Lokalizasyonu Bilinmeyen Gebeliğe Yaklaşım

YAZARLAR: Kurt T Barnhart, MD, MSCE, Kassie Bollig, MD, MSCE
 BÖLÜM EDİTÖRÜ: Courtney A Schreiber, MD, MPH
 YARDIMCI EDİTÖR: Alana Chakrabarti, MD

Tüm konular yeni kanıtlar ortaya çıktıkça güncellenmekte ve peer review sürecimiz tamamlanmaktadır.

Literatür taraması şu tarihe kadar güncel: Mayıs 2025.
 Bu konu en son güncellendi: 29 Mayıs 2025.

GİRİŞ VE TANIM

Lokalizasyonu bilinmeyen gebelik (PUL), pozitif gebelik testi olan bir hastada transvajinal ultrasonun (TVUS) ne intrauterin gebelik (IUP) ne de ektopik gebelik göstermediği klinik senaryoyu tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Önemle belirtmek gerekir ki, bu terim nihai bir tanı değil, canlı intrauterin gebelik, erken gebelik kaybı, ektopik gebelik gibi nihai tanıya ulaşılana kadar devam eden değerlendirmeyi gerektiren bir durumdur.

PUL'ların çoğunun doğal seyri sonunda IUP (canlı gebelik veya gebelik kaybı) olmasına rağmen, bazı gebelikler ektopik olacak ve organ rüptürü ve masif kanamaya neden olabilir. Bu nedenle, bu durumlar arasında ayrım yapmak çok önemlidir çünkü istenmeyen bir devam eden IUP'nin erken müdahalesi kesintiye yol açabilir ve ektopik gebelik tanısında gecikme ciddi maternal morbidite ve hatta mortaliteye neden olabilir.

PUL'un klinik belirtileri, tanısı, değerlendirilmesi ve yönetimi burada gözden geçirilmektedir. İlgili konular ayrıntılı olarak ayrı olarak tartışılmaktadır ve şunları içerir:

• Ektopik gebelik tanısı
 • PUL görüntülemesi
 • Ektopik gebelik yönetimi
 • Gebelik kaybı yönetimi

DOĞAL SEYİR

PUL'un doğal seyri, tanısal yaklaşım ve hasta yönetimindeki küresel farklılıklar nedeniyle belirlemek zordur. Tarihsel olarak, PUL'lu hastaların nihai tanıları şu şekildedir: ektopik gebelik (6-20 yüzde), intrauterin gebelik (IUP; canlı veya cansız; 30-47 yüzde), ve lokalizasyonun hiç doğrulanmadığı gebelikler (50-70 yüzde).

Lokalizasyonun hiç doğrulanmadığı hastalar ya spontan olarak düzelen PUL'a sahip olacaklar (insan koryonik gonadotropin [hCG] konsantrasyonları cerrahi veya medikal müdahale olmadan normalleşir) ya da persistan PUL'a sahip olacaklar (hCG konsantrasyonları normalleşmez). PUL terimi gibi, persistan PUL de nihai bir tanı değildir ve olası nihai sonuçları içerir:

• Visualize olmayan ektopik gebelik: Uterin evakuasyon sonrası yükselen veya persistan hCG. • Histolojik IUP: Uterin evakuasyon sonrası patolojide koryonik villus. • Tedavi edilen persistan PUL: Transvajinal ultrason (TVUS) ile gebelik lokalizasyonu doğrulanmadan medikal veya cerrahi olarak tedavi edilenler. • Düzelen persistan PUL: Bekleme yönetimi (medikal veya cerrahi tedavi yok) veya koryonik villus olmadan uterin evakuasyon sonrası hCG'nin düzelmesi.

KLİNİK PREZENTASYON

PUL'lu hastalar erken gebelik semptomları (bulantı, kusma, yorgunluk, meme hassasiyeti) veya ektopik gebelik ile daha uyumlu semptomlarla (düzensiz vajinal kanama, karın ağrısı) başvurabilirler.

Ancak, bazı hastalar asemptomatik olabilir ve PUL tanısı başka bir tıbbi sorun değerlendirmesi sırasında veya embriyo transferi veya diğer yardımcı üreme teknolojisi tedavisi sonrası rutin laboratuvar testi sırasında tesadüfen konulur.

AYIRICI TANI

PUL terimi, pozitif gebelik testi olan ancak görüntülenmiş gebeliği olmayan bir hastayı içeren herhangi bir klinik senaryoyu kapsayabileceğinden, ayırıcı tanı oldukça geniştir ve şunları içerir:

• Erken intrauterin gebelik (IUP; canlı veya kayıp) • Ektopik gebelik
 • Molar gebelik • Nadir durumlar

İLK DEĞERLENDİRME

Öykü ve fizik muayene — Gestasyonel yaşı tahmin etmek için adet öyküsü alınır. Ektopik gebelik veya daha önce tubal patoloji için risk faktörleri sorgulanır.

Karın ve pelvik muayeneler yapılır. PUL'a özgü belirgin bulgular olmasa da, olası ektopik gebelik (örn. adneksiyal kitle) veya yaklaşan intrauterin gebelik (IUP) kaybı (örn. serviksten kanama ve açık servikal os) düşündüren bulgular daha hızlı değerlendirme ve yönetimi gerektirebilir.

Görüntüleme — Transvajinal ultrason (TVUS), PUL şüphesi olan hastalarda hem ilk hem de sonraki değerlendirmelerin temelini oluşturur ve PUL değerlendirmesinde kullanımı abartılamaz. PUL'da ultrason bulgularının (pseudosak veya desidual kist gibi nonspesifik bulgular dahil) ayrıntılı bir incelemesi ayrı olarak sağlanmaktadır.

TVUS bulgularının yorumlanması her zaman gestasyonel yaşı (makul bir kesinlikle biliniyorsa) ve serum insan koryonik gonadotropin (hCG) seviyesini dikkate almalıdır. Beş haftadan küçük gebeliklerde gestasyonel kese görülmesi beklenmez.

Uluslararası Obstetrik ve Jinekoloji Ultrason Derneği (ISUOG), pratiklerin <15 yüzde PUL tespit oranını korumasını önermektedir. Ancak, tespit oranları büyük ölçüde değişir ve tanısal performans operatör deneyimine ve değerlendirilen popülasyona yüksek oranda bağlıdır. Örneğin, çalışmalar erken gebelik sırasında TVUS yapılan hastaların yüzde 5 ila 42'sinin PUL olarak sınıflandırılacağını göstermiştir; bu aralık uzmanlaşmış eğitimi olan pratiklerde yüzde 8 ila 10'a daralır. Oranlar tipik olarak erken gebelik ünitelerinde (erken gebelik değerlendirme klinikleri olarak da adlandırılır) ve düşük riskli popülasyonlarda daha düşüktür.

Bulguların kategorizasyonu — 2011'de, uluslararası uzmanlar paneli PUL değerlendirmesi yapılan hastalar için TVUS bulgularının sınıflandırılması için önerilen kategorilerle bir konsensüs bildirisi yayınladı:

• Kategori 1: Kesin ektopik gebelik – Yolk kesesi ve/veya embriyo ile ekstrauterin gestasyonel kese • Kategori 2: Olası ektopik gebelik – Homojen olmayan adneksiyal kitle veya ekstrauterin kese benzeri yapı • Kategori 3: PUL – Ne ektopik gebelik ne de IUP belirtisi yok • Kategori 4: Olası IUP – İntrauterin ekojenik kese benzeri yapı • Kategori 5: IUP – Yolk kesesi ve/veya embriyo ile intrauterin gestasyonel kese

Kategori 1 veya 5 sınıflandırması verilirse, kesin tanı konur ve PUL dışlanır. Buna karşılık, kategori 2, 3 veya 4 sınıflandırması verilirse, daha fazla tanısal çalışma gerekir.

Laboratuvar testi

• Serum hCG konsantrasyonu – İlk serum kantitatif hCG değeri gebeliği doğrulamaya ve sonraki TVUS bulgularını bilgilendirmeye yarar. Tek bir hCG değeri gebeliğin canlı olup olmadığını veya lokalizasyonunu (intrauterin veya ektopik) doğrulamaz. Bu nedenle, tek bir hCG değeri yönetim kararları vermek için kullanılmaz.

IUP mevcutsa TVUS ile gestasyonel kesenin tespit edilmesi gereken ayrım bölgesi veya serum hCG seviyesi, özellikle istenen bir gebeliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Bu ayrıntılı olarak ayrı olarak tartışılmaktadır.

• Diğer – Diğer laboratuvar testleri, ağır kanama ve semptomatik anemi endişesi durumunda tam kan sayımı ve şüpheli ektopik gebelik ve metotreksat tedavisi hazırlığı durumunda böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerini içerebilir.

Erken gebelikte anti-D immün globülin ihtiyacının belirlenmesi için Rh tiplemesi aktif bir tartışma noktasıdır ve ayrıntılı olarak ayrı olarak tartışılmaktadır.

• Serum progesteronun sınırlı rolü – Pratiğimizde, PUL'lu hastalarda tanısal değerlendirmenin bir parçası olarak serum progesteronu rutin olarak kullanmıyoruz. Bu tür hastalarda serum progesteron kullanımı belirsizdir ve gebelik lokalizasyonunu (intrauterin veya ektopik) ayırt etmek için kullanılamaz.

Ayrıca, serum progesteron tarihsel olarak gebelik canlılığının belirlenmesine yardımcı olmak için kullanılırken, canlı gebelikler için "normal" ve "anormal" seviye aralıkları literatürde değişir ve düşük progesteronlu cansız gebeliklerin prediktif değerleri yardımsız olarak gebe kalan hastalar ile yardımlı üreme teknolojilerini kullananlar arasında farklılık gösterir. Erken gebelikte karın ağrısı, uterin kramp veya vajinal kanama ile değerlendirilen ve serum progestin seviyeleri ile değerlendirilen 15.500'den fazla hamile hastayı içeren bir meta-analizde, <6.3 ng/mL seviyesi cansız bir gebelik ile uyumluydu (duyarlılık yüzde 73, spesifite yüzde 99) ve ≥20 ila 25 ng/mL seviyesi canlı bir gebelik ile uyumluydu (duyarlılık yüzde 91, spesifite yüzde 75) hastaların çoğunluğunda. Yardımlı üreme teknolojilerini kullanan hastalar çalışmadan hariç tutuldu.

Ektopik gebelik ve gebelik kaybı olan hastalarda serum progesteronun sınırlı rolü ayrıntılı olarak ayrı olarak tartışılmaktadır.

• Araştırma amaçlı – hCG ve TVUS ile birlikte yardımcı test olarak serum biyobelirteçlerinin kullanımı tanımlanmıştır ve klinik pratiğe entegre edilmeden önce daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

SEÇİLMİŞ HASTALARDA SONRAKI TEST

İlk değerlendirmeyi takiben, seçilmiş hastalar (örn. istenen gebeliği olan hemodinamik olarak stabil hastalar) hem seri serum insan koryonik gonadotropin (hCG) hem de transvajinal ultrason (TVUS) değerlendirmesi ile sonraki teste tabi tutulur. Hemodinamik instabilitesi olan veya gebeliğin istenmeyen olduğu hastalarda, yönetim hızlandırılabilir ve sonraki test gerekmeyebilir.

hCG testi

• hCG yükselişi – Seri serum insan koryonik gonadotropin (hCG) ölçümleri tipik olarak gebeliğin normal olup olmadığını (devam eden intrauterin gebelik [IUP]) veya anormal olup olmadığını (cansız IUP, ektopik gebelik) belirlemek için her 48 saatte bir elde edilir. İlk hCG seviyesi <10.000 mIU/mL olan hastalarda, beklenen yükselme oranı ilk hCG seviyesine bağlıdır ve ilk hCG seviyesi <1500 mIU/mL için en az yüzde 49, ilk hCG seviyesi 1500 ila 3000 mIU/mL için yüzde 40 ve ilk hCG seviyesi >3000 mIU/mL için yüzde 33 olmalıdır. Ancak, seri hCG değerleri tek başına (TVUS olmadan) bir gebeliğin lokalizasyonunu doğrulayamaz.

Aynı laboratuvar seri ölçümler için kullanılmalıdır çünkü hCG sonuçları farklı testler ve laboratuvarlar arasında değişir.

• hCG oranı – 48 saat ve 0 saatteki serum hCG seviyeleri oranı da sonraki test için kullanılabilir. >1.66 oranı (yani, 48 saatte >yüzde 66 hCG artışı) canlı bir IUP'yi öngörür, <0.87 oranı (yani, 48 saatte >yüzde 13 hCG azalması) spontan gebelik çözülmesini düşündürür (duyarlılık yüzde 92.7, spesifite yüzde 96.7). hCG oranı bu sınırların dışındaysa (yani, 48 ila 0 saatte hCG oranı <1.66 ama ≥0.87 ise), ektopik gebelik veya persistan PUL olasılığı artar.

PUL'lu hastaları değerlendirmek için hCG kullanımını değerlendiren gözlemsel çalışmaları içeren bir meta-analizde, ektopik gebeliği öngörmek için hCG oranını kullanan stratejilerin duyarlılığı yüzde 74 ila 100 ve spesifitesi yüzde 28 ila 97 idi.

• Lojistik regresyon modelleri – Matematiksel modellerin (örn. "M4," "M6-P") kullanımı da tanımlanmıştır ve PUL'lu hastalarda vizit, laboratuvar çekimi ve ultrason değerlendirme sayısını azaltabilir. Ancak, bu tür modellerin çeşitli popülasyonlarda dış validasyonu klinik pratiğe implantasyondan önce gereklidir. Herhangi bir klinik modelde olduğu gibi, klinik değerlendirme model tahminine üstün olmalıdır.

M4 modeli hCG oranını ve ortalama hCG seviyesinin logunu kullanarak ektopik gebelik riskini tahmin ederek PUL sonucunu tahmin eder. 1900'den fazla hastayı içeren çok merkezli bir dış validasyon çalışmasında, PUL'lu hastalar düşük riskli (ektopik gebelik <%5) ve yüksek riskli (ektopik gebelik riski ≥%5) gruplara sınıflandırıldı. Düşük riskli hastalar spontan olarak düzelen PUL'lar veya IUP'ler olma ihtimali en yüksek olanlar olarak kategorize edildi; bu hastalar iki haftada bir idrar hCG ile takip edildi (spontan olarak düzelen PUL) veya bir haftada bir TVUS (IUP). Buna karşılık, yüksek riskli hastalar nihai tanı konulana kadar her 48 saatte bir seri serum hCG ve TVUS ile takip edildi. Genel olarak, hastaların yaklaşık yüzde 70'i düşük risk olarak sınıflandırıldı ve bu sınıflandırma yaklaşık yüzde 97 oranında doğruydu. Hastaların yaklaşık yüzde 85'i ektopik gebelik olarak doğru sınıflandırıldı ve yüksek risk olarak. Bu modelin diğer popülasyonlardaki sonraki uygulamaları aynı yüksek doğruluk oranlarını göstermemiştir.

M6-P modeli, M4 modelinin bir uzantısı olarak geliştirilmiş başka bir lojistik regresyon modelidir ve hCG oranının uygulanmasından önce serum progesteron seviyesini kullanır. Serum progesteron seviyesi ≤2 nmol/L ise, hastalar ektopik gebelik için düşük risk olarak sınıflandırılır ve iki haftada bir idrar hCG testi ile yönetilir. Diğer tüm hastalar serum hCG seviyelerini 48 saat arayla alır ve M4 modeline benzer şekilde yönetilir. PUL'lu 2753 hastayı içeren bir çalışmada, ilk adım (yani, tek başına serum progesteron elde etme) vakaların yüzde 16.6'sını düşük risk olarak sınıflandırdı, ancak ektopik gebeliklerin yüzde 2.9'u da düşük risk olarak sınıflandırıldı. İki aşamalı yöntemi kullanarak, vakaların yüzde 62'si düşük risk olarak sınıflandırıldı (negatif prediktif değer: yüzde 98.6, duyarlılık: yüzde 92). Genel olarak, ektopik gebeliklerin yüzde 7.9'u başlangıçta düşük risk olarak sınıflandırıldı.

M4 ve M6-P modellerinin ilk tanımlanmasından bu yana, dış validasyon çalışmaları yapılmıştır. PUL tanısı olan bireyleri içeren çok merkezli prospektif bir çalışmada, M6-P ve M4, sırasıyla 0.89 ve 0.82 alıcı işletim karakteristik (ROC) eğrileri altında alana sahipti; ektopik gebelik tanısı için duyarlılık ve yanlış pozitif oranları sırasıyla yüzde 96'ya karşı 80 ve yüzde 35'e karşı 24 idi. Tek merkezli, retrospektif başka bir çalışmada, M6 modeli yüzde 91 duyarlılık ve yüzde 63 spesifiteye sahipti, M4 modeli ise yüzde 72 duyarlılık ve spesifiteye sahipti. Ek olarak, M4 ile karşılaştırıldığında M6 modeli ile ektopik gebeliklerin daha fazla yanlış sınıflandırması vardı (7'ye karşı 2 ektopik gebelik).

Seri TVUS — Transvajinal ultrasonun (TVUS) tekrarlanması gereken optimal aralık belirsizdir. Pratiğimizde, ektopik gebelik tanısında gecikmeyle ilişkili riskleri azaltmak için daha erken tanıyı kolaylaştırmak amacıyla TVUS'u tipik olarak üç ila dört günlük aralıklarla tekrarlıyoruz.

Bazı sağlayıcılar hCG "ayrım bölgesine" ulaşana kadar sonraki bir TVUS yapmayı bekleyebilirken, ayrım seviyeleri her zaman güvenilir değildir ve bazı canlı gestasyonlar 1500 mIU/mL, 2500 mIU/mL veya hatta 3500 mIU/mL eşikleri kullanılarak TVUS'ta görülmeyebilir.

YÖNETİM

Genel olarak, PUL'lu bir hastanın ilk yönetimi (yani, ultrason kategorileri 2, 3 ve 4) hastanın hemodinamik stabilitesine ve gebeliğin istenip istenmediğine bağlıdır.

Tüm durumlarda, hastalar stabil durumdan instabil duruma hızla ilerleyebileceğinden, yönetim boyunca devam eden sık yeniden değerlendirme ve değerlendirme yapılmalıdır ve hasta yönetiminde zamanında bir değişiklik gerektirir. Ek olarak, sağlayıcı ve hasta, bekleme yönetimli bir ektopik gebelikten kaynaklanan potansiyel morbidite ile istenen canlı intrauterin gebeliğin (IUP) kesintisi arasındaki dengeyi sağlamak için paylaşılan karar vermeyi kullanmalıdır.

Hemodinamik olarak instabil hastalar — Hemodinamik olarak instabil hastalar, büyük olasılıkla rüptüre ektopik gebelikten veya daha az yaygın olarak erken IUP kaybından kaynaklanan büyük hacimli kan kaybı yaşayanlardır. Bu tür hastalar acil sıvı resüsitasyonu ve cerrahi müdahale (yani, karın eksplorasyonu [tipik olarak laparoskopi ile] ve/veya uterin evakuasyon) gerektirir.

Her iki prosedür de gerekli olabilir: ektopik gebeliğin çıkarılmasına izin vermek için laparoskopi ve daha fazla yönetim ve tekrarlama riskleri konusunda danışmanlık vermek için uterin evakuasyon. Bu şekilde, cerrahi hem tanısal hem de terapötik olacaktır. Ancak, canlı bir gebeliğin potansiyel olarak bozulması için tanısal bir araç olarak uterin küretajın kullanımı sınırlıdır. Bu ayrıntılı olarak ayrı olarak tartışılmaktadır.

Hemodinamik olarak stabil hastalar — Hemodinamik olarak stabil hastalarda, paylaşılan karar verme, gebeliğin istenip istenmediği ve hasta hızlandırılmış çözüm isteyip istemediği (ve azaltılmış takip testi sıklığı) gibi faktörlerle yönlendirilir.

İstenen gebelik — İstenen gebeliği olan hastalar için, bekleme yönetimi, hasta stabil kaldığı ve nihai gebelik sonucu (yani, ektopik gebelik, IUP, tedavi edilen PUL, düzelen PUL) doğrulanana kadar her 48 saatte bir insan koryonik gonadotropin (hCG) değerlendirmesi ve periyodik transvajinal ultrason (TVUS) değerlendirmesi ile yapılır.

Canlı bir gebeliğin beklenen oranlarında yükseldiği hCG konsantrasyonuna sahip hastalar için, TVUS yaklaşık bir hafta sonra tekrarlanmalı veya semptom alevlenmesi varsa daha erken tekrarlanmalıdır.

hCG konsantrasyonu düşen hastalar için, TVUS sadece klinik olarak gerektiği gibi tekrarlanmalı ve PUL'un canlı olmadığını doğrulamak için gebelik çözülmesi önerilir. 48 saat içinde serum hCG'de yüzde 21 ila 35'lik bir düşüş (başlangıç hCG seviyesine bağlı olarak), PUL'un canlı olmadığını ve devam eden bekleme yönetimini destekleyebileceğini önerir. Bu tür hastalarda, sağlayıcı yine de daha ileri bekleme yönetimi ile cerrahi veya medikal tedavenin avantajlarını ve dezavantajlarını tartışmalıdır. PUL'lu ve düşen hCG seviyelerine sahip hastaları içeren randomize çalışmalar, bekleme yönetimli hastaların yüzde 40'a varan oranda sonunda medikal veya cerrahi yönetime geçeceğini göstermiştir.

Ektopik gebelik yüksek oranda şüphelenildiğinde uygun adayları bekleme yönetimi için seçmek üzere bir algoritma tartışması başka yerde tartışılmaktadır.

İstenmeyen gebelik — İstenmeyen gebeliği olan hastalar için, yönetim seçenekleri hem proaktif (yani, hızlandırılmış veya aktif) hem de bekleme yönetimini içerir. Proaktif yönetim takip testlerinin sayısını (örn. ultrason ve serum hCG seviyeleri) azaltabilir ve ilerleyen ektopik gebelikle ilişkili riskleri (örn. tubal rüptür) azaltabilir.

• Proaktif yönetim – Proaktif yönetimi seçen hastalar için, tanısal uterin evakuasyon (adneksiyal kitle olan hastalarda laparoskopi ile veya laparoskopi olmadan) tipik olarak yapılır; ancak, mifepristone ve misoprostol ile acil yönetim de yapılabilir. Aile Planlaması Derneği (SFP), asemptomatik bireylerde <42 günlük gestasyonda istenmeyen PUL'lu ve düşük ektopik gebelik riski olan bireylerde uterin aspirasyon veya mifepristone ve misoprostol ile medikal yönetimi destekler.

Medikal tedavi fizibilitesini artırabilirken (örn. cerrahi prosedür ile karşılaştırıldığında oral uygulama), ilaç yönetimi grubundaki hastalar devam eden gebelik, ektopik gebelik tanısının kaçırılması veya gecikmesi riski ve daha sonraki gestasyonel yaşta daha invaziv bir prosedür gereksinimi potansiyeli hakkında danışmanlık almalıdır. Mifepristone ve misoprostol, PUL tedavisinde ektopik gestasyonun durdurulmasında başarısız olma olasılığı düşüktür, tedavi başarısı öncelikle ektopik gebelik nadirdir (tüm gebeliklerin sadece yüzde 2'si) ve çoğu gebelik intrauterindir (canlı veya cansız).

Ancak patolojide koryonik villi yokluğu ektopik gebelik varlığını doğrulamaz. Koryonik villi bulma küretajının duyarlılığı sadece yüzde 70'tir. Pipelle endometriyal biyopsi, villi tespiti için küretajdan daha da az hassastır; iki küçük seride bildirilen duyarlılıklar yüzde 30 ve 60 idi. Bu nedenle, uterin evakuasyon sonrası seri hCG konsantrasyonları daha fazla düşüş, plato veya yükseliş değerlendirmek için takip edilir. Serum hCG'de en az yüzde 15 ila 20'lik bir düşüş, gebeliğin intrauterin olduğunu ve tespit edilemez hale gelene kadar seri hCG seviyelerinin takip edilebileceğini düşündürür. Metotreksat kullanmak zorunda kalmadan veya kontraendikasyon olmadıkça plato veya artış gösteren hastalar için metotreksat kullanılabilir.

• Bekleme yönetimi – İstenmeyen gebeliği olan ve bekleme yönetimi yapılan hastalar için, gebeliğin normal (yani, devam eden IUP) veya anormal (yani, cansız IUP, ektopik gebelik) olup olmadığını belirlemeye yardımcı olmak için seri hCG seviyeleri elde edilir. Hastanın hCG seviyesi için beklenen oranlarında (yaklaşık yüzde 21 ila 35 [başlangıç hCG seviyesine bağlı olarak] 48 saat içinde) düşüyorsa, düzelen bir gebelik büyük olasılıklıdır ve tespit edilemez hale gelene kadar hCG seviyeleri takip edilebilir. Buna karşılık, hCG yükseliyor veya plato yapıyorsa, aktif yönetim (yani, metotreksat veya uterin evakuasyon) yapılır; yaklaşım genel ektopik gebelik şüphesine göre belirlenir.

ÖZEL HUSUSLAR

Persistan PUL yönetimi — Persistan PUL terimi, PUL olarak başlayan ancak hiç görüntülenmeyen ve spontan olarak düzelmeyen gestasyonları tanımlamak için kullanılır. İlk asemptomatik persistan PUL'lu hastaların yaklaşık yüzde 2'si sonunda tubal rüptür yaşayacaktır.

Bu tür hastalar için, bekleme yönetimi yerine aktif yönetim, gebeliğin daha başarılı çözülmesiyle sonuçlanabilir. Persistan PUL'lu 255 hastayı içeren randomize bir çalışmada, uterin aspirasyon ve/veya metotreksat alan daha fazla hasta, bekleme yönetimine kıyasla ilk yönetim stratejilerinde değişiklik olmadan gebeliklerinin başarılı çözülmesini yaşadı (yüzde 95'e karşı 56, mutlak fark yüzde 38.4 [%95 CI 28.3 ila 48.5], risk oranı [RR] 1.69). Başarı oranları, ya uterin evakuasyon (metotreksat ile veya metotreksat olmadan) ya da tek başına metotreksat alan hastalar için benzerdi, ancak çözüm süresi uterin evakuasyon alan grupta altı gün daha kısaydı. Kesin tedavi için ektopik gebelik rüptürü gerektiren laparoskopi toplamda beş hastada (yüzde 2) meydana geldi. Çalışma, hastalar tercihen bekleme yönetimine göre potansiyel olarak aktif yönetim grubuna geçtiği için yüksek bir geçiş oranına sahipti. Aktif yönetimin bu çalışmadaki diğer çalışmalara göre başarı oranı daha yüksekti, muhtemelen ektopik gebelik tedavisinde daha yüksek başarı oranları elde ettiği gösterilen iki doz (tek doz yerine) metotreksat kullanımından kaynaklanmaktadır.

Bu çalışmanın müteakip post-hoc analizleri, bekleme yönetiminin uterin evakuasyondan daha maliyet etkin olduğunu, ancak ya metotreksat ya da uterin evakuasyonla karşılaştırıldığında daha yüksek salpenjektomi oranına sahip olduğunu göstermiştir.

Nadir durumlardan kaynaklanan persistan hCG yükselmeleri — Persistan PUL'lu hastalar ile gebelik dışı nedenlerden kalıcı olarak yüksek insan koryonik gonadotropin (hCG) konsantrasyonlarına sahip olanlar arasındaki ayrım zor olabilir.

Tipik bir gestasyonel kese olmayan hastalarda hCG'deki yükselmelerden sorumlu nadir durumlar için müteakip çalışma, diğer spesifik özellikler mevcut olmadığında düşünülmelidir. Örneğin, menopozlu, perimenopozlu veya yakın zamanda kemoterapi geçirmiş hastalar, özellikle seviyeler 7 ila 15 mIU/mL arasında olduğunda hipofizer hCG üretimi olabilir. Bu durumlarda, menopoz aralığındaki luteinize hormon ölçümleri ve/veya östradiol takviyesiyle hCG'nin düşüşü, hCG üretiminin hipofizer kaynağını doğrular. Ek olarak, düşük hCG seviyeleri ve hayvan maruziyeti öyküsü olan hastalar (örn. çiftçiler, veterinerler), çok büyük olduklarından glomeruli tarafından filtrelenemeyen heterofilik antikorlara neden olan yanlış pozitif bir yükselmeye sahip olabilir. Bu hastalar, heterofilik antikorları rutin olarak içeren çağdaş testler (hayvan immünoglobinini içeren) kullanılarak veya idrar hCG değerlendirilerek (heterofilik antikorlar glomeruli tarafından filtrelemek için çok büyük olduğundan) kolayca triyaj edilir.

TOPLUM KILAVUZ BAĞLANTILARI

Seçilmiş ülkeler ve bölgelerden toplum ve devlet destekli kılavuzlara bağlantılar ayrı olarak sağlanmaktadır.

ÖZET VE ÖNERİLER

• Tanım – Lokalizasyonu bilinmeyen gebelik (PUL), pozitif gebelik testi olan bir hastada transvajinal ultrasonun (TVUS) ne intrauterin gebelik (IUP) ne de ektopik gebelik göstermediği klinik senaryoyu tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Bu terim nihai bir tanı değil, canlı IUP, erken gebelik kaybı, ektopik gebelik gibi nihai tanıya ulaşılana kadar devam eden değerlendirmeyi gerektiren bir durumdur.

• Doğal seyir – PUL'lu hastaların nihai tanıları arasında ektopik gebelik (yüzde 6 ila 20), IUP (canlı veya cansız; yüzde 30 ila 47) ve lokalizasyonun hiç doğrulanmadığı gebelikler (yüzde 50 ila 70) bulunur. Lokalizasyonun hiç doğrulanmadığı hastalar ya spontan olarak düzelen PUL'a sahip olacaklar (insan koryonik gonadotropin [hCG] konsantrasyonları cerrahi veya medikal müdahale olmadan normalleşir) ya da persistan PUL'a sahip olacaklar (hCG konsantrasyonları normalleşmez).

• Klinik prezentasyon – Hastalar asemptomatik olabilir veya erken gebelik semptomları (örn. bulantı, kusma, yorgunluk, meme hassasiyeti) veya ektopik gebelik ile daha uyumlu semptomlarla (örn. düzensiz vajinal kanama, karın ağrısı) başvurabilirler.

• İlk değerlendirme

• Sonraki test – Sonraki test, hem seri serum hCG hem de TVUS değerlendirmesi ile seçilmiş hastalar (örn. istenen gebeliği olan hemodinamik olarak stabil hastalar) için kullanılır. Hemodinamik instabilitesi olan veya gebeliğin istenmeyen olduğu hastalarda, yönetim hızlandırılabilir ve sonraki test gerekmeyebilir.

• Yönetim

• Özel hususlar – Persistan hCG yükselmeleri olan hastalar veya gebelik dışı nedenlerden kalıcı olarak yüksek hCG konsantrasyonlarına sahip olduğundan şüphenilenler (örn. hipofizer üretim, heterofilik antikorlar) farklı şekilde yönetilebilir.