İkiz Gebelik: Rutin Prenatal Bakım
YAZAR: Stephen T Chasen, MD
BÖLÜM EDİTÖRÜ: Lynn L Simpson, MD
YARDIMCI EDİTÖR: Alana Chakrabarti, MD
Tüm konular yeni kanıtlar ortaya çıktıkça güncellenmekte ve hakem değerlendirme sürecimiz tamamlanmaktadır.
Literatür incelemesi güncel: Mayıs 2025.
Bu konu en son güncellendi: 28 Mayıs 2025.
GİRİŞ
İkiz gebelikleri olan hastaların rutin prenatal bakımı ve danışmanlığının birçok yönü tekil gebeliklerle aynıdır. Ancak, ikiz gebelik neredeyse her tekil gebeliğin potansiyel komplikasyonu açısından daha yüksek oranlarla ilişkilidir, kromozom anomalileri ve makrozomi istisna olmak üzere, ayrıca bazı benzersiz komplikasyonlarla da ilişkilidir. Bu nedenle, bazı otoriteler ikizleri olan hastaların özel ihtiyaçlarını karşılamak için uzmanlaşmış antenatal bakım klinikleri önermiştir; ancak, bu kliniklerin standart bakımla karşılaştırıldığında doğum sonuçlarını iyileştirdiği kanıtlanmamıştır, ancak randomize çalışmalardan elde edilen veriler azdır.
Bu konu, ikiz gebelikleri olan hastaların rutin prenatal bakımına yaklaşımımızı gözden geçirecektir. Bu yaklaşım, dünya çapındaki büyük tıbbi kuruluşların önerileriyle genel olarak tutarlıdır. İkiz gebelikle ilgili diğer önemli konular ayrıntılı olarak ayrı başlıklar altında gözden geçirilmiştir.
DİYET, TAKVİYELER VE FİZİKSEL AKTİVİTE
Gestasyonel kilo alımı — Tıp Ulusal Akademisi (eski adıyla Tıp Enstitüsü), ikiz taşıyan hastalar için gebelik dönemine göre kümülatif gestasyonel kilo alımı için aşağıdaki geçici önerileri yapmıştır:
• Vücut kitle indeksi (VKİ) <18.5 kg/m² (düşük kilolu) – Yetersiz veri nedeniyle öneri yok. • VKİ 18.5 ila 24.9 kg/m² (normal kilolu) – 37 ila 54 lb (16.8 ila 24.5 kg) kilo alımı. • VKİ 25.0 ila 29.9 kg/m² (fazla kilolu) – 31 ila 50 lb (14.1 ila 22.7 kg) kilo alımı. • VKİ ≥30.0 kg/m² (obez) – 25 ila 42 lb (11.4 ila 19.1 kg) kilo alımı.
Tıp Ulusal Akademisi farklı obezite sınıfları için ayrı öneriler yapmamıştır, ancak başka bir grup ABD Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi'nden verileri kullanarak sınıf 1 obezite için 22 ila 44 lbs (10.0 ila 19.9 kg), sınıf 2 obezite için 16 ila 38 lbs (7.5 ila 17.4 kg) ve sınıf 3 obezite için 11 ila 22 lbs (5.0 ila 9.9 kg) optimal kümülatif kilo alımlarını önermiştir. Çalışma popülasyonu, 2014'ten 2018'e kadar 24 ve 42 haftalık gestasyonda canlı doğan ikizlere doğum yapan 18 ila 45 yaş arasında 260.000'den fazla hamile kişiyi içeriyordu ve konjenital anomaliler yoktu. Optimal kümülatif kilo alımı, olumsuz perinatal sonuç riskinin arttığı eşiğin altında veya üstünde olarak tanımlandı.
Bu eşikler, en az 2500 g ağırlığında ikizlere doğum yapan hastaların 25. ila 75. persentil kilo alımlarını temsil eder. Bu yönergeleri karşılayan hastalar, yönergelerde önerilen minimum kilo alımını karşılamayanlara kıyasla genellikle daha az preterm doğuma ve daha yüksek doğum ağırlıklarına sahip yenidoğanlara sahipti, oysa yönergeyi aşmak genellikle gestasyonel hipertansiyon/preeklampsi, eklampsi ve sezaryen doğum için maternal riskleri artırıyordu. Zayıf gestasyonel kilo alımı 20 haftadan sonra görünmesi, birinci trimester zayıf kilo alımından daha büyük bir etkiye sahiptir; bu nedenle, erken gebelikte bulantı ve kusma veya diğer nedenlerle yetersiz kalori alımı veya kilo alımı yapamayan hastalara yeniden güvence veriyoruz.
Düşük kilolu veya normal aralıkta VKİ ile gebeliğe başlayan bir hastanın uygun gestasyonel kilo alımı elde etmesi için, diyetsel alımını tekil gebelik için olandan yaklaşık 300 kcal/gün veya hamile olmayan bir kadın için olandan 600 kcal/gün artırması gerekir. 20 haftalık gestasyondan sonra, kilo alımı düşük kilolu hamile kişiler için yaklaşık haftada 1.75 pound (0.8 kg), normal kilolu hamile kişiler için haftada yaklaşık 1.5 pound (0.7 kg) ve fazla kilolu veya obez hamile kişiler için biraz daha düşük haftalık kilo alımı olmalıdır.
Beslenme ve takviyeler — İkiz gebelikteki kalori ve takviye gereksinimleri için Maternal-Fetal Tıp Derneği önerilerini takip ediyoruz, tabloda gösterildiği gibi (tablo 1).
Fiziksel ve cinsel aktivite, egzersiz — Erken gebelikte, komplikasyonsuz ikiz gebelikleri olan hastalar genellikle tekil gebelikler için olanlarla aynı aktivite önerilerini takip edebilirler, çünkü ikiz gebeliklerde preterm doğum ile egzersiz veya fiziksel aktivite arasında kesin bir ilişki kurulmamıştır. Preterm doğum için bireysel risk faktörlerini değerlendiririz ve hastaya buna göre danışmanlık veririz.
Gebelik ilerledikçe, fiziksel değişiklikler genellikle yapılan egzersizin süresini ve türlerini sınırlar. İkiz gebeliğe rağmen doğuma kadar antrenman yapan elit sporcuları tanımlayan vaka raporları olmasına rağmen, aktivitenin bir miktar kısıtlanması genellikle istenir ve ihtiyatlıdır. Bireysel hastalar için öneriler, genel sağlık durumu ve zindelik, önerilen egzersiz rejimi ve kas-iskelet faktörleri gibi faktörlere bağlıdır.
Hastalar sıklıkla gebelik sırasında iş ve cinsel aktivite hakkında soru sorarlar. Rehberlik, komplikasyonsuz gebelikler için kısıtlama olmadan, tekil gebelikler için olanla aynıdır. Ancak, hastalar 16 ila 20 haftalık gestasyonda haftada >28 saat çalışmanın ve düzensiz çalışma saatlerinin (örn., akşam ve/veya gece çalışma) prospektif bir gözlemsel çalışmada <32 hafta preterm doğum riskini artırdığının farkında olmalıdır. Haftada >28 saat çalışan hastalarda görevleri yerine getirmede çok az veya hiç özgürlük ve yüksek fiziksel iş yükü, çok preterm doğum için ek risk faktörleriydi. Vajinal kanama, kısa veya dilate serviks, plasenta previa, preterm doğum veya vaza previa gibi komplikasyonları olan hastalar için aktivite üzerindeki kısıtlamalar ihtiyatlı ve makuldür. Bu komplikasyonlarla tekil gebelikler için genellikle benzer olan bireyselleştirilmiş öneriler yapıyoruz.
PREEKLAMPSİ ÖNLEMESİ
İkiz gebelik, düşük doz aspirin ile preeklampsi profilaksisi için bir endikasyondur, çünkü ikizleri olan hastalar bu bozukluğu geliştirme açısından artmış risk altındadır. Doz, tekil gebeliklerdeki ile aynıdır. Multifetal gebelikler de dahil olmak üzere yüksek riskli gruplar için daha yüksek dozlar önerilmiş olsa da, bu araştırma alanı olmaya devam etmektedir. Doz ve etkinlik ayrı olarak gözden geçirilir.
TARAMA
İkiz gebelikleri olan hastalara, aşağıda tartışılan bazı farklılıklarla, tekil gebelikleri olanlarla aynı tarama testleri sunulmaktadır.
Down sendromu taraması (trizomi 21)
Maternal yaş ve zigositeye dayalı risk
• Dizigotik ikiz gebelikler için, en az bir etkilenen fetüsün riski, maternal yaşa uygun tekil gebelik riskinin iki katı olduğu varsayılır (örn., 35 yaşında: doğumda 1/350 x 1/350), iki etkilenen fetüsün riski ise maternal yaşa uygun tekil gebelik riskinin ürünü olduğu varsayılır (örn., 35 yaşında: doğumda 1/350 x 1/350).
• Monozigotik ikiz gebeliğin maternal yaşa uygun tekil gebelikle aynı Down sendromu riskine sahip olduğu düşünülür (tablo 2); her iki fetüs de etkilenecek veya her iki fetüs de etkilenmeyecektir. Ancak nadiren, ikizler postzigotik olaylar, nondisjunksiyon ve mozaisizm dahil olmak üzere farklı genotiplere sahiptir. Ayrıca X-inaktivasyon (kadınlarda), diferansiyel gen baskılanması ve mikrodelezyonlar gibi daha küçük ölçekli genetik anormallikler nedeniyle de uyumsuz olabilirler.
Ancak, en az bir çalışma ikiz gebeliklerde gözlenen Down sendromu insidansının beklenenden daha az olduğunu bildirmiştir, muhtemelen erken fetal kayıpların artmış sıklığı nedeniyle. Bu çalışmada, dizigotik ikiz gebeliklerde gözlenen Down sendromu insidansı beklenen insidansın yüzde 75'iydi; monozigotik ikizlerde gözlenen insidans beklenenin yüzde 34'üydü. Down sendromu risk tahminlerini ayarlamadan önce daha fazla veri gereklidir.
Sesquizigotik ikizler, monozigotik ve dizigotik ikizlik arasında son derece nadir bir ara durumdur.
Test seçenekleri — Down sendromu taramasını tercih eden hastalar için, hücresiz DNA testi veya birinci trimester kombine testini öneriyoruz. Hücresiz DNA daha yüksek tespit oranlarına sahip olsa da, kombine test her fetüs için nukal translusensi görselleştirildiği ve değerlendirildiği için erken, fetüs-spesifik risk değerlendirmesi sağlar.
• Hücresiz DNA kullanarak noninvaziv tarama – Down sendromu için hücresiz DNA kullanarak noninvaziv prenatal tarama, tekillerdekinden daha karmaşıktır çünkü her ikiz için ortalama fetal fraksiyon tekiller için olandan daha azdır (ikiz gebeliklerde toplam fetal fraksiyon daha yüksek olsa da) ve fetal fraksiyon ikizler arasında en az 10 vakanın yüzde 1.5'inde en az 1.5 kat farklılık gösterebilir. Hücresiz DNA bulguları ayrıca çoğul gestasyonun bir veya daha fazla embriyosunun erken kaybından da etkilenebilir.
Testler trizomi 21, 18 ve 13 için ticari olarak mevcuttur. Tekil gestasyonlardan daha az validasyon verisi mevcut olmasına rağmen, artan kanıtlar ikizlerde Down sendromu için hücresiz DNA testinin duyarlılığının tekil gebeliklerdekine benzer olduğunu ve dikoryonik ve monokoryonik ikiz gebelikler için benzer olduğunu göstermektedir.
Tarama pozitif (yani, yüksek risk) olan hastalar tanısal genetik test için koryonik villus örneklemesi (CVS) veya amniyosentez teklif edilmelidir.
• Birinci trimester kombine test – Artan nukal translusensi (NT), Down sendromu, diğer anöploidiler, konjenital malformasyonlar ve ikizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS) gelişimi için bir belirteçtir. Ultrason NT ölçümü artı serum belirteçlerinden (beta insan koryonik gonadotropin [beta-hCG] ve gebelikle ilişkili plazma protein A [PAPP-A]) oluşan birinci trimester kombine test, ikiz gebeliklerde Down sendromu için fetüs-spesifik risk değerlendirmesi sağlayabilir.
Tek başına maternal serum belirteçlerinin yorumlanması ikiz gebeliklerde sorunludur çünkü her iki ikiz de belirteçlerin konsantrasyonuna katkıda bulunur ve belirteç seviyeleri çoğul gestasyonun bir veya daha fazla embriyosunun erken kaybından etkilenebilir. NT ölçümü tespit oranını iyileştirebilir ve daha da önemlisi, hangi fetüsün etkilendiğini belirlemeye yardımcı olabilir. İkiz gebeliklerde birinci trimester kombine risk değerlendirmesinin (NT ve maternal serum belirteçleri) sistematik bir incelemesinde, dikoryonik ikizlerde test duyarlılığı yüzde 86 (yüzde 95 CI 73-94) ve monokoryonik ikizlerde test duyarlılığı yüzde 87 (yüzde 95 CI 53-98) idi. Kurumumuzda, birinci trimester kombine risk değerlendirmesi, altı etkilenen fetüsün hepsini (beş uyumsuz ve bir uyumlu Down sendromu) yüzde 5'lik pozitif tarama oranında tanımladı, tek başına NT ise altı etkilenen fetüsün beşini tespit etti. Serum belirteç testi risk değerlendirmesini geliştirmiş olsa da, etkilenen ikiz gebeliklerdeki seviyeler etkilenen tekil gebeliklerdekinden medyan seviyelere daha yakındı.
Not olarak, monokoryonik ikizlerde yalancı pozitif NT tarama oranı dikoryonik ikizlerden daha yüksektir çünkü artmış NT, ikizden ikize transfüzyon sendromunu erken bir tezahürü olabilir ve ayrıca anöploidi için bir belirteç olabilir. Monokoryonik ikizlerde in vitro fertilizasyon (IVF) etkilenen fetüste Down sendromu taramasında kullanılan serum belirteç seviyelerinde artışa yol açar ve bu yöntemle gebe kalan ikizlerde tarama sonuçlarını hesaplarken bazı laboratuvarlar tarafından dikkate alınabilir.
Ayrıca not olarak, aynı genotipe sahip fetüsler farklı fenotiplere sahip olabilir ve (yukarıda belirtildiği gibi), monokoryonik ikiz gebeliklerdeki fetüsler uyumsuz genotiplere sahip olabilir. Örnek olarak, Down sendromu olan ikizlerin yalnızca bir fetüsünde artmış NT olabilir. NT için uyumsuz olan karyotiplenmiş sekiz monokoryonik ikiz çiftinden oluşan bir seride, NT uyumsuzluğu bir ikiz çiftinde uyumlu kromozom anormallikleri ve iki ikiz çiftinde uyumsuz kromozomal anormalliklerle ilişkiliydi.
Tarama pozitif (yani, yüksek risk) olan hastalar tanısal genetik test için amniyosentez teklif edilmelidir. Hücresiz DNA testi ile ikinci bir tarama, daha yüksek duyarlılığı ve daha düşük yalancı pozitif oranı nedeniyle başka bir seçenektir, ancak tarama sınırlamaları (<100 yüzde duyarlılık ve özgüllük) devam eder.
Tanısal genetik test — Karyotipleme yapıldığında her iki fetüs de karyotiplenmelidir çünkü monozigotik ikizler bile uyumsuz olabilir. CVS ve genetik amniyosentez ile ikizlerde tanısal genetik testle ilgili sorunlar ayrı olarak gözden geçirilir.
Konjenital anomaliler için tarama
Tüm ikiz gebeliklerde ve tüm tekil gebeliklerde 18 ila 20 (veya 22) haftalık gestasyonda tipik olarak anatomik bir tarama yapılır. Konjenital anomalilerin insidansı monozigotik ikizlerde dizigotik ikizler veya tekillerden üç ila beş kat daha yüksektir ve monozigotik monokoryonik ikizlerde monozigotik dikoryonik ikizlerden daha yüksektir. Bir çalışmada, monokoryonik ikizlerde konjenital anomalilerin sıklığı 10.000'de 634 iken dikoryonik ikizlerde 10.000'de 344 ve tekillerde 10.000'de 238 idi.
Monozigotik ve dizigotik ikiz çiftlerinde herhangi bir konjenital anomali için uyum oranları sırasıyla bir çalışmada yüzde 37 ve 17 idi. 20 haftalık gestasyondan önce gebelik sonlandırması vakaları, fetal kromozomal anormallikler, ikize özgü komplikasyonlarla ilgili fetal anormallikler (örn., ikizden ikize transfüzyon sendromu, ikiz ters arteriyel perfüzyon sekansı) hariç tutuldu.
İkizler herhangi bir spesifik konjenital anomali türüne yatkın değildir, ancak konjenital kalp hastalığı monokoryonik ikizlerde, özellikle TTTS'li olanlarda daha yaygındır. 18 ila 20 haftalık gestasyonda anatomik taramaya ek olarak, rutin fetal ekokardiyografi için refere edilen monokoryonik ikizlerin yüzde 2 ila 10'u nedeniyle monokoryonik ancak dikoryonik olmayan ikizler için 18 ila 20 haftada fetal ekokardiyografi yapıyoruz çünkü en az bir ikizde konjenital kalp hastalığı vardır ve fetal ekokardiyografi TTTS'nin tanı ve yönetiminde rol oynar. Bazı çalışmalar IVF ile gebe kalan ikizler ile spontan olarak gebe kalan ikizler arasında karşılaştırıldığında konjenital kalp hastalığı riskinde artış olduğunu bildirmiş olsa da, diğerleri bu ilişkiyi desteklememektedir. Genellikle IVF ile gebelik tek endikasyonu için ikiz gebelikleri fetal ekokardiyografi için refere etmiyoruz, ancak bazı otoriteler tüm ikiz gebeliklerde ekokardiyografiyi düşünür.
İkizlerde fetal anomalilerin tespiti için ultrasonun bildirilen doğruluğu, hamilelik sonlandırma kriterlerindeki farklılıklar ve operatör uzmanlığı nedeniyle değişir. Hem anomali tespiti hem de çoğul gestasyon değerlendirmesinde deneyimli sonograflar tarafından yapıldığında, ultrason incelemesi ikizlerdeki majör malformasyonların çoğunluğunu tespit edebilir. Bazen her iki ikizi de yeterince değerlendirmek için birden fazla muayene yapılması gerekir.
Kısa servikal uzunluk taraması
İkinci trimester fetal anatomi taramasında, servikal uzunluğu transabdominal ultrasonla rutin olarak değerlendiririz. Uygulama modelleri, ikiz gebeliklerde servikal uzunluk ölçümü için klinisyenler arasında (hatta aynı tıbbi tesiste çalışanlar arasında bile) değişir, bir yaklaşımı diğerine tercih eden yüksek kaliteli kanıtların eksikliği göz önüne alındığında. Servikal uzunluğu ölçme prosedürü ayrıntılı olarak ayrı başlık altında açıklanmıştır.
İkiz gebelikte kısa serviks tipik olarak <20 mm veya ≤25 mm olarak tanımlanır; ancak, spontan preterm doğum riskini tahmin etmek veya hariç tutmak için tüm gestasyonlarda güvenilir şekilde uygulanabilecek belirli servikal uzunluk meta-analizde belirlenememiştir. Midtrimester transvajinal ultrasonla servikal uzunluğu ölçen ikiz gebeliklerin bireysel katılımcı verilerinde, 16 ila 26 haftalık gestasyonda ortalama servikal uzunluk 39 mm (aralık 1 ila 74 mm) idi, katılımcıların yüzde 45'i 37 haftadan önce spontan preterm doğum yaptı ve yüzde 15'i 34 haftadan önce. Servikal uzunluktaki her 1 mm artış, 37 haftadan önce spontan preterm doğum oranında yüzde 4.0'lık bir azalma (tehlike oranı [HR] 0.96, %95 CI 0.95-0.97) ve 34 haftadan önce yüzde 6.8'lik bir azalma (HR 0.93, %95 CI 0.92-0.95) ile ilişkiliydi. Bu sonuçlar, ikiz gebelikte spontan preterm doğumu tahmin etmek için midtrimester servikal uzunluğunun prognostik değerinin yaklaşık olarak doğrusal olduğunu ve ikizlerde preterm doğumun yüksek riskini tahmin etmek veya hariç tutmak için güçlü bir kanıtla bir eşik seçmenin mümkün olmadığını göstermektedir. Bununla birlikte, sonuçlar hastalarla spontan preterm doğumun göreceli riskini danışmak için midtrimester servikal uzunluk ölçümünü destekler ve kullanılabilir (yani, midtrimester servikal uzunluğu 20 mm olduğunda göreceli preterm doğum riski yaklaşık olarak ikiye katlanır ve servikal uzunluk 50 mm olduğunda yarıya iner).
Kısa serviksi olan hastalarda seçenekler arasında serklaj yerleştirilmesi veya günlük vajinal progesteron ile tedavi yer alır. Yönetim ayrıntılı olarak ayrı başlık altında tartışılmaktadır.
Fetal büyüme kısıtlılığı ve uyumsuzluk taraması
Fetal büyümenin değerlendirilmesi ikiz gestasyonlarda özellikle önemlidir çünkü büyüme kısıtlılığı ve preterm doğum, tekil gestasyonlara kıyasla ikizlerde daha yüksek morbidite/mortalite oranlarının ana nedenleridir. Ancak, tekil gebelikte olduğu gibi, büyüme kısıtlamalı fetüsü anayasal olarak küçük fetüsten ayırt etmek için ultrason muayenesinin performansı sınırlıdır.
Normal büyüme — Birinci ve ikinci trimesterin çoğunda, ikizlerin büyüme hızı tekillerinkinden önemli ölçüde farklı değildir. İkinci trimesterin sonunda ve üçüncü trimesterde, özellikle 30 ila 32 haftalık gestasyondan sonra, çoğu çalışma komplikasyonsuz ikiz gestasyonlarda komplikasyonsuz tekil gestasyonlardan daha yavaş fetal büyüme tanımlamıştır. Prospektif bir kohort çalışması, dikoryonik ikizlerin term'e yakın tekil büyüme standardı olarak sınıflandırılan küçük gestasyonel yaş için neredeyse yüzde 40'ının aslında kullanılan anomalöz göbek kordon yerleşimi ve plasental kalabalıklaşma (erken gelişme nedeniyle zayıf plasental büyüme) nedeniyle kullanıldığını bildirdi.
İkizler için özel olarak türetilmiş büyüme eğrileri sınırlı kullanışlılığa sahiptir çünkü nispeten küçük popülasyonlardan türetilmiştir ve genellikle koryonisite ve amniyonisite veya sonucu dikkate almaz, bazı istisnalar vardır. Biz ve diğerleri, tekil büyüme eğrilerinin ikizleri değerlendirmek için kullanılan olumsuz gebelik ve gelişimsel sonuçların en iyi tahmincisi olduğuna inanıyoruz ve el, ikiz büyüme eğrileri durum tarafından kullanılan ikiz büyüme eğrilerinin önerilen kullanımı, büyüme anormalliklerini aşırı teşhis edebilir ve bu da gereksiz maternal kaygı, ekstra antenatal teste ve muhtemelen iatrojenik preterm doğuma neden olabilir.
Fetal büyümeyi izleme yaklaşımı — İkinci ve üçüncü trimesterlerde büyüme kısıtlılığı ve büyüme uyumsuzluğu için taramak üzere seri ultrason muayeneleri yapılır, bu koşullarla ilişkili olumsuz sonuç riski ve simfiz-fundal yükseklik ölçümünün tanımlayıcı fetal büyüme anormalliklerini ikizlerde duyarsızlığı göz önüne alındığında. İkinci ve üçüncü trimesterlerde büyüme monitörü tipik olarak yapılmasına rağmen, baş-kalça uzunluğundaki uyumsuzluk ilk trimesterde erken görülebilir ve daha sonra ağırlık uyumsuzluğunun öngörücüsüdür.
Gestasyonel yaş için uygun olan dikoryonik ikizlerin büyümesi her dört ila altı haftada bir değerlendirilir. Monokoryonik ikizlerde, TTTS, TAPS ve sFGR gelişimi için de izlendikleri için ultrason muayenesi tipik olarak daha sık yapılır.
Büyüme uyumsuzluğu ve kısıtlılığının tanısı — Tahmini fetal ağırlık ve/veya abdominal çevre büyümeyi izlemek için kullanılabilir. Büyüme anormallikleri üç şekilde tezahür eder:
• Bir ikiz gestasyonel yaş için küçük olabilir (selektif fetal büyüme kısıtlılığı olarak adlandırılır) • Her iki ikiz de gestasyonel yaş için küçük olabilir • Bir ikiz diğer ikizden önemli ölçüde küçük olabilir (yani, büyüme uyumsuzluğu), ancak ikisi de gestasyonel yaş için küçüktür. Uyumsuz ikiz çiftlerinin neredeyse üçte ikisinde, daha küçük ikizin doğum ağırlığı <10. persentildir.
İkizlerde büyüme uyumsuzluğunu tanımlamak için optimum eşik konusunda fikir birliği yoktur. Doğum ağırlığındaki yüzde 15 ila 40 arasında değişen uyumsuzluk, olumsuz sonucu öngörücü olarak kabul edilmiştir. Uyumsuzluğu tanımlamak için yaygın olarak kullanılan tahmini ağırlık farkı ≥yüzde 20'dir, ancak yüzde 25 de yaygın olarak kullanılır; her ikisi de düşük duyarlılığa (yaklaşık yüzde 50) ancak doğumda ağırlık uyumsuzluğunu tahmin etmek için iyi özgüllüğe (yaklaşık yüzde 90) sahiptir. Gestasyonel yaştan bağımsız olarak ≥20 mm'lik bir ikiz arası abdominal çevre farkı, doğumda ≥yüzde 20'lik bir ağırlık farkını tespit etmek için yüzde 83 pozitif prediktif değere sahip başka bir eşiktir. Diğer biyometrik ölçümlerdeki uyumsuzluk ve ardından olumsuz obstetrik ve neonatal sonuçla ilişkili uyumsuzluk da tanımlanmıştır.
Fetal büyümeyi izlemek için ultrason kullanımına rağmen, uyumsuz ikizleri ve olumsuz perinatal sonucu doğru bir şekilde tanımlama yeteneği sınırlıdır. Sistematik bir incelemede, tahmini fetal ağırlık uyumsuzluğu ≥yüzde 20'nin doğum ağırlığı uyumsuzluğu ≥yüzde 20'yi tahmin etmek için duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla yüzde 65 ve 91 idi.
Doppler velosimetrinin büyüme kısıtlılığını tespit etmek için ultrason kullanımına göre faydaları olduğuna dair ikna edici kanıt yoktur; bu nedenle, ikiz gestasyonlarda rutin Doppler velosimetri kullanımı önerilmez. Ancak, büyüme kısıtlılığı, uyumsuzluk veya fetal anemi tanısı konmuş gebeliklerin izlenmesinde Doppler ultrason yararlıdır.
Büyüme kısıtlılığı ve/veya uyumsuzluğun yönetimi koryonisiteye bağlıdır.
Plasental anormallikler için tarama
Plasenta değerlendirmesi ikiz gebeliklerde özellikle önemlidir çünkü olumsuz sonuçla ilişkili plasental bulguların artmış riski altındadırlar. Etkilenen gebeliklerin tanımlanması ve uygun yönetimi gebelik sonucunu iyileştirebilir. Bu bulgular şunları içerir:
• Plasenta previa – İkiz gebelikte plasenta previa insidansı tekillerde olandan daha yüksektir (1000 canlı doğumda 3.9'a karşı 1000 canlı doğumda 2.8). Bu, ikiz plasentaların, özellikle dikoryonik ikiz plasentaların daha büyük toplam alanına atfedilmiştir.
• Vaza previa – İkiz gebeliklerde vaza previa insidansı genel obstetrik popülasyondan daha yüksektir (yüzde 0.43'e karşı yüzde 0.04), ikizlerde plasenta previa için artmış riskle tutarlıdır. Transvajinal muayene ile renkli Doppler haritalama vaza previayı tespit edecektir.
• Velamentöz kord yerleşimi – Fetal büyüme kısıtlılığı ve kord kompresyonu için artmış riskle ilişkili olan velamentöz kord yerleşimi, monokoryonik ikiz gebeliklerinin yüzde 12'sinde, dikoryonik ikiz gebeliklerinin yüzde 7'sinde ve tekil gebeliklerin yüzde 2'sinde bildirilmiştir.
KORYONİSİTE VE AMNİYONİSİTEYE DAYALI GEBELİK İZLEME
Monokoryonik ikiz gestasyonlar dikoryonik ikiz gestasyonlardan daha büyük ve farklı risklerle ilişkili olduğundan (tablo 3), monokoryonik ikizleri izleme protokolleri, aşağıda açıklandığı gibi, dikoryonik ikizleri izleme protokollerinden daha yoğun gözetim içermiştir.
Monokoryonik/diamniyotik ikizler
Monokoryonik/diamniyotik ikizler TTTS, TAPS ve/veya selektif fetal büyüme kısıtlılığı (sFGR) geliştirme riski altındadır. Erken tespit perinatal sonucu iyileştirebilir.
• TTTS tanısı, oligohidramnios (maksimal vertikal cep <2 cm) ve polihidramnios (maksimal vertikal cep >8 cm) sonografik bulgusuna dayanır. Etkilenen gebeliklerin izleme ve yönetimi için özel bir protokol (tablo 4) ayrı olarak açıklanmıştır.
TTTS kriterleri karşılamayan amniyotik sıvı anormallikleri olan gebelikler, TTTS gelişimi de dahil olmak üzere komplikasyonlar için artmış risk altında olduklarından yakından takip edilmelidir.
• TAPS tanısı, bir ikizde MCA-PSV >1.5 katı medyan (MoM) ve diğer ikizde <0.8 MoM'a dayanır. Etkilenen gebeliklerin izleme (tablo 4) ve yönetimi için özel bir protokol ayrı olarak açıklanmıştır.
• İkinci trimesterde sFGR tanısı şuna dayanır:
• Bir fetüsün tahmini fetal ağırlığı (EFW) <3. persentil veya
• Aşağıdaki dört kriterden en az ikisi: - Bir ikiz için EFW <10. persentil - Bir ikiz için abdominal çevre <10. persentil - Ağırlık uyumsuzluğu ≥yüzde 25 - Daha küçük ikiz için UA pulsatilite indeksi >95. persentil
Monokoryonik plasentasyon, plasenta veya TTTS'nin eşit olmayan paylaşımı nedeniyle uyumsuz büyüme için önemli bir risk faktörüdür, ancak monokoryonik plasentasyon ayrıca intrauterin büyüme üzerinde küçük bir bağımsız olumsuz etkiye sahip gibi görünmektedir. sFGR, dikoryonik ikizlerde ve tekillerde meydana gelen yetersiz utero-plasental perfüzyondan farklıdır. Etkilenen gebeliklerin izleme (tablo 4) ve yönetimi için özel bir protokol ayrı olarak açıklanmıştır.
Monokoryonik/monoamniyotik ikizler
Monokoryonik/monoamniyotik ikizler, kord dolanması riski nedeniyle en yüksek olumsuz sonuç riskindedir; nadiren, monoamniyotik ikizler birleşiktir. Bu gebeliklerin izleme ve yönetimi ayrı olarak gözden geçirilir.
Dikoryonik ikizler
Dikoryonik ikizler büyüme kısıtlılığı riski altındadır, ancak TTTS ve TAPS riski altında değildir. Yaygın bir uygulama, fetal büyümeyi izlemek için 20 haftalık gestasyondan sonra her dört ila altı haftada bir ultrason muayenesi yapmaktır, çünkü 20 ve 28 haftalık gestayon arasında uyumsuzluğa yol açan fetal büyüme yavaşlaması optimal olarak tespit edilir. Büyüme anormallikleri olan birçok ikiz fetüs 20 ila 24 haftaya kadar tanımlanabilir, bu nedenle o zaman büyüme anormalliği kanıtı yoksa, tekrarlanan tarama gerekli olmayabilir; ancak, doğuma kadar her iki ila dört haftada bir rutin olarak seri ultrason değerlendirmesi yapmaya devam ediyoruz. Bazı otoriteler tarafından her iki ila dört haftada bir rutin tarama önerilmiştir ve bir çalışmada erken doğumu önlemeye yardımcı olan daha fazla anormallik tespit edilmiştir, ancak bu sonucun daha iyi perinatal sonuçlara yol açıp açmadığı belirlenmemiştir.
ANTEPARTUM FETAL TEST
Rutin antepartum fetal test kullanımı (nonstres testi [NST], biyofiziksel profil [BPP], amniyotik sıvı hacmi değerlendirmesi veya Doppler velosimetri), komplikasyonsuz ikiz gebeliklerde kanıtlanmış bir faydası yoktur. Ancak, ikizlerde özellikle monokoryonik ikizlerde stillbirth riski artmış olduğundan, antepartum fetal izleme yaygın olarak yaklaşık 32 haftalık gestasyondan başlayarak uygulanmaktadır. Başlatma testinin kesin zamanlaması, koryonisite ve amniyonisite gibi faktörlere ve altta yatan komplikasyonlara bağlıdır.
Pratiğimizde, dikoryonik ikizlerde 32 ila 36 haftada başlayarak haftalık test yapıyoruz ve monokoryonik diamniyotik ikiz gebeliklerde 28 ila 32 haftalık gestasyonda başlıyoruz; monokoryonik monoamniyotik ikizler daha yakından takip edilir. Büyüme kısıtlılığı gibi komplikasyonlar gelişirse, test daha erken başlatılır ve/veya daha sık yapılır. NST'ler veya BPP'ler kullanılabilir. Antepartum test ile izlenen ikiz gestasyonlarda amniyotik sıvı hacmi belirsizdir. Her kesedeki amniyotik sıvının subjektif değerlendirmesi, kantitatif değerlendirme kadar doğru görünmektedir; ancak, her kesedeki maksimal vertikal cep (tek en derin cep) yaygın olarak kullanılır. Tekillerde kullanılan amniyotik sıvı indeksi (AFI), dört kadran tekniği ikiz gebelikte uygun değildir.
Amerikan Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Koleji, komplikasyonsuz dikoryonik ikizler için 36+0 haftalık gestasyonda haftalık antenatal fetal gözetim düşünmeyi ve dikoryonik ikiz gebeliklerin bireyselleştirilmiş gözetimini önerir. Monokoryonik ikizler için, antenatal fetal gözetim tipik olarak 32+0 haftalık gestasyonda başlatılır çünkü bu gebeliklerde fetal ölüm riski artmıştır.
TOPLUM REHBERİ BAĞLANTILARI
Seçilmiş ülkeler ve bölgelerden toplum ve devlet destekli rehberlere bağlantılar ayrı olarak sağlanmıştır.
HASTALAR İÇİN BİLGİ
UpToDate, "Temel Bilgiler" ve "Temel Bilgilerin Ötesinde" olmak üzere iki tür hasta eğitim materyali sunar. Temel Bilgiler hasta eğitim parçaları, 5. ila 6. sınıf okuma düzeyinde düz bir dille yazılmıştır ve belirli bir durum hakkında hastanın sahip olabileceği dört veya beş temel soruyu yanıtlar. Bu makaleler, kısa, kolay okunabilir materyaller tercih eden ve genel bir bakış isteyen hastalar için en iyisidir. Temel Bilgilerin Ötesinde hasta eğitim parçaları daha uzun, daha karmaşık ve daha ayrıntılıdır. Bu makaleler 10. ila 12. sınıf okuma düzeyinde yazılmıştır ve derinlemesine bilgi isteyen ve biraz tıbbi jargonla rahat olan hastalar için en iyisidir.
Bu konuyla ilgili hasta eğitim makalelerini burada bulabilirsiniz. Hastalarınıza yazdırmak veya e-posta ile göndermek için bu konuları teşvik ediyoruz. (Ayrıca çeşitli konularda hasta eğitim makaleleri arayarak "hasta bilgisi"ni ve ilgilendiğiniz anahtar kelime(ler)i arayabilirsiniz.)
• Temel konular
ÖZET VE ÖNERİLER
• Kilo alımı ve beslenme: İkiz taşıyan hastalar için dönem başına kümülatif kilo alımı için Tıp Ulusal Akademisi (eski adıyla Tıp Enstitüsü) yönergelerini takip ediyoruz: • VKİ 18.5 ila 24.9 kg/m² (normal kilolu) – 37 ila 54 lb (16.8 ila 24.5 kg) kilo alımı. • VKİ 25.0 ila 29.9 kg/m² (fazla kilolu) – 31 ila 50 lb (14.1 ila 22.7 kg) kilo alımı. • VKİ ≥30.0 kg/m² (obez) – 25 ila 42 lb (11.4 ila 19.1 kg) kilo alımı.
Ayrıca tabloda gösterildiği gibi (tablo 1) Maternal-Fetal Tıp Derneği ikiz gebelik kalori gereksinimi ve takviye önerilerini takip ediyoruz.
• Preeklampsi profilaksisi: Preeklampsi geliştirme riskini azaltmak için düşük doz aspirin profilaksisi öneririz (Derece 2B). İkiz gebelikleri olan hastalar yüksek riskli bir preeklampsi geliştirme grubudur.
• Fiziksel aktivite: Erken gebelikte, komplikasyonsuz ikiz gebelikleri olan hastalar genellikle tekil gebelikler için olanlarla aynı egzersiz/fiziksel aktivite önerilerini takip edebilir; ancak klinisyen preterm doğum için bireysel risk faktörlerini değerlendirmeli ve hastaya buna göre danışmanlık vermelidir. Gebelik ilerledikçe, fiziksel değişiklikler genellikle yapılan egzersizin süresini ve türünü sınırlar.
• Down sendromu taraması: Down sendromunu taramayı seçen kadınlar için, maternal kanda birinci trimester kombine test veya noninvaziv hücresiz DNA taraması öneririz. Kombine test, nukal translusensi ölçümünün dahil edilmesi nedeniyle erken, fetüs-spesifik risk değerlendirmesi sağlarken, hücresiz fetal DNA daha yüksek tespit oranlarına sahiptir. Monozigotik ikizler bile uyumsuz olabileceğinden, karyotipleme yapıldığında her iki fetüs de karyotiplenmelidir.
• Kısa servikal uzunluk taraması: 18 ila 22 haftalık gestasyonda fetal anatomi taramasında, servikal uzunluğu transabdominal ultrasonla rutin olarak değerlendiririz ve sonra serviks iyi görüntülenmezse veya kısa görünüyorsa transvajinal ultrason yaparız. Diğerleri, yüksek preterm doğum riski olan tekil gebeliklerde olduğu gibi, 16 ve 24 hafta arasında her iki haftada bir transvajinal ultrasonla servikal uzunluğu ölçer, dahil olmak üzere bazı UpToDate yazarları ve editörleri. İkiz gebeliklerde servikal uzunluk ölçümü için uygulama modelleri klinisyenler arasında (hatta aynı tıbbi tesiste çalışanlar arasında bile) değişir, bir yaklaşımı diğerine tercih eden yüksek kaliteli kanıtların eksikliği göz önüne alındığında.
• Konjenital anomaliler için tarama: Dizigotik bir çiftin her ikizi tekil ile benzer konjenital anomali oranına sahiptir ve mevcut anomaliler düşük uyum oranına sahiptir. Monozigotik ikizlerde majör konjenital malformasyonların uyum oranı yaklaşık yüzde 20'dir. Sonografik anatomik taramaya ek olarak, rutin fetal ekokardiyografi için refere edilen monokoryonik ikizlerin yüzde 2 ila 10'u nedeniyle monokoryonik ancak dikoryonik olmayan ikizler için 18 ila 20 haftada fetal ekokardiyografi yapıyoruz çünkü en az bir ikizde konjenital kalp hastalığı vardır ve fetal ekokardiyografi ikizden ikize transfüzyon sendromunu tanı ve yönetiminde rol oynar.
• Fetal büyümeyi izleme: Büyüme kısıtlılığı, ikizlerde tekil gebeliklere göre daha yaygındır ve üç şekilde tezahür edebilir:
• Bir ikiz gestasyonel yaş için küçük olabilir (selektif fetal büyüme kısıtlılığı olarak adlandırılır)
• Her iki ikiz de gestasyonel yaş için küçük olabilir, veya
• Bir ikiz diğer ikizden önemli ölçüde küçük olabilir (yani, büyüme uyumsuzluğu), ancak ikisi de gestasyonel yaş için küçük değildir. Uyumsuz ikiz çiftlerinin neredeyse üçte ikisinde, daha küçük ikizin doğum ağırlığı <10. persentildir.
Gestasyonel yaş için uygun olan dikoryonik ikizlerin büyümesi 20 haftalık gestasyondan sonra her dört ila altı haftada bir değerlendirilir.
Monokoryonik ikizlerde ultrason muayenesi tipik olarak daha sık yapılır çünkü ikizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS), ikiz anemi-polisitemi sekansı (TAPS) ve selektif fetal büyüme kısıtlılığı (sFGR) gelişimi için de izlenirler.
• Antepartum fetal test: Neredeyse tüm ikiz gebeliklerde nonstres testleri ve amniyotik sıvı değerlendirmesi veya biyofiziksel profil skorlaması ile haftalık test 32 haftada başlayarak yapıyoruz (monokoryonik monoamniyotik ikizler hariç). Test, fetal büyüme kısıtlılığı gibi komplikasyonlar gelişirse daha erken ve/veya daha sık yapılır.