Omuz Distosisi: Risk Faktörleri ve Yüksek Riskli Gebeliklerde Doğum Planlaması

YAZAR: John F Rodis, MD
 BÖLÜM EDİTÖRÜ: Aaron B Caughey, MD, MPH, PhD
 YARDIMCI EDİTÖR: Alana Chakrabarti, MD

Tüm konular yeni kanıtlar elde edildikçe güncellenir ve akran değerlendirme sürecimiz tamamlanır.

Literatür taraması şu ana kadar güncel: Mayıs 2025.
 Bu konu en son güncellendi: 19 Mayıs 2025.

GİRİŞ

Vajinal doğum, başın doğumundan sonra omuzların çıkarılması için nazik yönlendirmenin ötesinde ek obstetrik manevralar gerektiğinde omuz distosisi ile komplike hale gelir. Omuz distosisi, yaşamı tehdit eden yenidoğan yaralanmalarına ve daha az ciddi maternal yaralanmalara neden olabileceği için obstetrik bir acil durumdur. Omuz distosisine bağlı hipoksik iskemik ensefalopatili bir yenidoğanın her 22.000 term vajinal doğumdan birinde doğduğu tahmin edilmektedir.

Bu konu, omuz distosisi ile ilgili antepartum konuları tartışacaktır: bozukluk için risk faktörleri ve doğum öncesi bu risk faktörleri belirlendiğinde doğum şeklinin planlanması. Risk faktörleri olmayan gebeliklerde de birçok omuz distosisi vakası meydana geldiğinden, klinisyenler her zaman bozukluğun ortaya çıkmasına hazırlıklı olmalıdır. Omuz distosisinin patofizyolojisi, tanısı, yönetimi ve sonucu dahil olmak üzere intrapartum konular ayrı olarak gözden geçirilir.

OMUZ DİSTOSİSİ TAHMİN EDİLEBİLİR Mİ?

Omuz distosisi oluşumunun antenatal veya intrapartum risk faktörleri veya görüntüleme çalışmaları ile doğru bir şekilde tahmin edilemeyeceği konusunda uzman fikir birliği vardır. Omuz distosisi için herhangi bir veya risk faktörlerinin kombinasyonunun öngörü değeri düşüktür (genellikle yüzde 10'dan azdır) ve omuz distosisi ile komplike olan gebeliklerin en az yüzde 50'sinde tanımlanabilir risk faktörü yoktur.

Omuz distosisi doğru bir şekilde tahmin edilemediğinden, tüm obstetrik bakım sağlayıcıları, omuzların çıkarılması için tek başına nazik traksiyonun yetersiz olduğu durumlarda derhal tanıyabilmeli ve fetüsü zamanında, minimal maternal ve fetal travma ile doğurmak için düzenli bir manevra sırasından geçebilmelidir. Bununla birlikte, kalıcı doğum yaralanması (örn. neonatal brakiyal pleksus palsi) ve hatta perinatal ölümün, omuz distosisi olan fetüslerde uygun şekilde tanınmış ve yönetilmiş vakalarda bile meydana gelebileceği belirtilmelidir. Ayrıca, omuz distosisi ile vajinal olarak doğan fetüslere brakiyal pleksus yaralanması meydana geldiğinde uygulanan iatrojenik manevralara atfedilen neonatal brakiyal pleksus palsi, omuz distosisi olmadan vajinal doğumlardan ve sezaryen doğumlardan doğan bebeklerde de meydana gelebilir.

RİSK FAKTÖRLERİ

Klinisyenler, en yüksek oluşma riski olan hastalarda planlı sezaryen doğumu tartışabilmeleri ve daha az yüksek riskli hastalarda uzamış ikinci evreyi uygun şekilde yönetebilmeleri için omuz distosisi risk faktörlerinin farkında olmalıdır.

Antepartum

Yüksek doğum ağırlığı — Yüksek doğum ağırlığı omuz distosisi için ana risk faktörüdür. Diğer risk faktörleri de omuz distosisi ile ilişkilendirilmiş olsa da (örn. maternal obezite, diyabet, ileri anne yaşı), bunlar genellikle yüksek doğum ağırlığı ile ilişkilidir.

Omuz distosisi insidansı, doğum ağırlığı 3500 g'ın üzerinde arttıkça, özellikle >4000 g ve omuz distosisinden kaynaklanan morbidite ve mortalite, doğum ağırlığı ≥4500 g olduğunda önemli ölçüde artar. Yüksek doğum ağırlığı için bazı risk faktörleri aşağıda listelenmiştir.

Doğum ağırlığı omuz distosisi için bir risk faktörü olmasına rağmen, oluşumunu tahmin etmek için çok kullanışlı değildir çünkü:

• Aşırı yüksek doğum ağırlığına sahip yenidoğanların çoğunda omuz distosisi yoktur. Örnek olarak, bir seride vajinal olarak doğan doğum ağırlığı ≥5000 g (11 lb) olan 7859 yenidoğanın sadece yüzde 15,5'inde omuz distosisi bildirildi.

• Omuz distosilerinin yaklaşık yüzde 50'si doğum ağırlığı <4000 g olan yenidoğanlarda meydana gelir.

• Klinisyenin doğumdan önce doğum ağırlığını tahmin etmesi zordur. Fetal ağırlığın sonografik tahmini makrozomiyi doğru bir şekilde tespit etmez veya dışlamaz. Abdominal palpasyona dayalı doğum ağırlığı klinik tahminleri de duyarsızdır.

Diabetes mellitus — Maternal diabetes mellitus, diyabetik olmayan popülasyona göre omuz distosisi olasılığını birkaç kat artırır. Bu artış kısmen, diyabetik hastalara kıyasla diyabetik olmayan hastalarda yüksek doğum ağırlığının daha yüksek prevalansından kaynaklanmaktadır. Ek olarak, diyabetik annelerin yenidoğanlarının (IDM'ler) antropomorfik ölçümleri diyabeti olmayan annelerin yavrularından farklıdır. Spesifik olarak, IDM'lerde göğüs-baş ve omuz-baş oranları artmıştır, böylece fetal ağırlıktan bağımsız olarak ve <4000 g ağırlıklarda omuz distosisi riski artmaktadır. Hatta 75 g iki saatlik glukoz tolerans testinde tek bir anormal glukoz değeri bile makrozomi ve omuz distosisi dahil olmak üzere olumsuz gebelik sonuçları ile ilişkilidir.

Önceki omuz distosisi — Çoğu çalışma en az yüzde 10'luk bir nüks riski bildirmektedir, ancak retrospektif çalışmalarda yüzde 1 ila 25 arasında değişen nüks riskleri bildirilmiştir (nüks için olasılık oranı aralığı: 6 ila 28). Birçok hasta ve klinisyen önceki omuz distosisi olan bir gebelikte planlanmış bir sezaryen doğumu seçtiğinden ve böylece nüksü önlediğinden, yüzde on gerçek nüks riskinin hafife alınması olabilir.

Yüksek doğum ağırlığı omuz distosisi için önemli bir risk faktörü olduğundan ve tekrarlama eğiliminde olduğundan nüks şaşırtıcı değildir. Bir çalışmada, ilk doğumlarında ≥4500 g yenidoğanları olan diyabetik olmayan hastaların üçte biri ikinci doğumlarında da bu kadar büyük yenidoğanlara sahipken, ilk doğumlarında normal ağırlıklı yenidoğan (3000 ila 3500 g) olanların sadece yüzde 0,3'ü ikinci doğumlarında ≥4500 g ağırlığında bir yenidoğana sahipti.

Tekrarlayan omuz distosisi aşağıdaki durumlarda daha olasıdır:

• Doğum ağırlığı önceden etkilenen gebelikten daha fazla • Gebelik ağırlığı önceden etkilenen gebelikten daha fazla • Gestasyonel kilo alımı önceden etkilenen gebelikten daha fazla • Doğumun ikinci evresi önceden etkilenen gebelikten daha uzun • Doğum ağırlığı >4000 g • Önceki omuz distosisi şiddetliydi (yenidoğan ölümü, 5 dakikalık Apgar skoru <7 veya asfiksi veya periferik sinir, yumuşak doku veya iskelet yaralanmasının diğer belirtileri)

Önceki omuz distosisi ve yüksek doğum ağırlığının kombinasyonu özellikle endişe vericidir. Küçük bir seride, her iki risk faktörüne sahip 21 hastanın 11'i (yüzde 52) tekrarlayan omuz distosisi yaşadı.

Önceki gebelikte omuz distosisinin olmamasının sonraki gebelikte oluşumunu dışlamadığına dikkat edilmelidir. 1967'den 2005'e kadar Norveç'teki tüm hastalarda ardışık iki singleton vajinal doğumu içeren retrospektif bir kohort çalışmasında (n = 537.316), ikinci doğumda omuz distosisi vakalarının yüzde 96'sı komplikasyonun önceki öyküsü olmayan hastalardaydı.

Postterm gebelik — Postterm gebelik, muhtemelen ilerleyen gestasyonel yaş ile daha yüksek doğum ağırlıkları nedeniyle omuz distosisi için bir risk faktörüdür. Norveç'ten term (n = 379.445) ve postterm (n = 65.796) doğumların bir kohort çalışmasında, postterm doğumlarda omuz distosisi nispi riski yüzde 30 artmıştı (mutlak risk: yüzde 0,73'e karşı yüzde 0,53; nispi risk 1,3, %95 CI 1,2-1,4). Postterm gebeliklerde yüksek doğum ağırlığı prevalansının artması, doğum ağırlığına göre stratifikasyondan sonra fark görülmediğinden, omuz distosisi riskinin artmasından öncelikle sorumluydu.

Erkek fetal cinsiyet — Erkek cinsiyet, genel doğum popülasyonuna göre omuz distosisi ile komplike gebeliklerde daha yaygındır (yüzde 55 ila 68'e karşı yüzde 51). Erkek bebeklerdeki daha yüksek doğum ağırlıkları, en azından kısmen bu bulguya katkıda bulunabilir. Popülasyon tabanlı bir seride, doğum ağırlığı >4500 g olan yenidoğanların yüzde 70'i erkekti, oysa tüm yenidoğanların yüzde 51'i erkektir. Antropomorfik boyutlar, IDM'lerdeki bulgulara benzer şekilde erkekler arasında omuz distosisi riskinin artmasının bir kısmını da açıklayabilir.

Maternal obezite ve aşırı gestasyonel kilo alımı — Yüksek maternal vücut kitle indeksi (BMI) ve aşırı gestasyonel kilo alımı, omuz distosisi için de risk faktörleri olan hem yüksek doğum ağırlığı hem de diyabet için risk faktörleridir. Bir meta-analizde, obezitesi olan hastalara karşı obezitesi olmayan hastalar için omuz distosisinin havuzlanmış nispi riski 1,63'tü (%95 CI 1,33-1,99). Aşırı gestasyonel kilo alımı, bir çalışmada BMI >25 kg/m² veya gestasyonel diyabetten ziyade gestasyonel yaş için büyük yenidoğanların daha yüksek oranı ile ilişkilendirildi.

Maternal demografik özellikler — İleri anne yaşı omuz distosisi için bir risk faktörüdür; ancak diyabet prevalansının artması ve daha yüksek maternal gebelik ağırlığı gibi karıştırıcı değişkenler muhtemelen bu ilişkiyi açıklar. İleri anne yaşı ayrıca, her ardışık yenidoğanın beşinci gebeliğe kadar öncekinden 200 g daha büyük olma eğiliminde olması nedeniyle başka bir karıştırıcı faktör olabilecek artan parite ile de ilişkilidir.

Kısa anne boyu (<160 cm) genellikle omuz distosisi ve sezaryen doğum için bir risk faktörü olarak bildirilir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde, Afrika kökenli Amerikalı hastaların Beyaz hastalara göre omuz distosisi riski daha yüksek görünmektedir.

Intrapartum

Anormal doğum ilerlemesi — Doğum anormalliklerinin tek başına omuz distosisinin yararlı belirleyicileri olmadığı, çünkü genel obstetrik popülasyonda doğum anormalliklerinin yüksek sıklığı ve omuz distosisinin nispeten düşük sıklığı nedeniyle. Hem ortalama hem de yüksek doğum ağırlıklarında hem hızlı hem de uzamış ikinci evre dahil olmak üzere omuz distosisi ve anormal doğum ilerlemesi arasında bir ilişki bildirilmiştir, ancak veriler tutarsızdır.

Doğum anormallikleri, şüpheli yüksek doğum ağırlığı (>4000 g) ve yardımlı vajinal doğumun kombinasyonu, tek başına doğum anormalliklerinden daha fazla omuz distosisini öngörüyor gibi görünmektedir. Klasik bir çalışmada, uzamış ikinci evre, doğum ağırlığı >4000 g ve orta pelvik yardımlı vajinal doğum kombinasyonu yüzde 21 omuz distosisi insidansı ile ilişkilendirildi. Karşılaştırıldığında, sadece uzamış ikinci evre ve orta pelvik yardımlı vajinal doğum mevcut olduğunda risk yüzde 4,6'ya düştü ve bu risk faktörlerinin yokluğunda yüzde 0,16'ydı.

Yardımlı vajinal doğum — Forseps veya vakum yardımlı vajinal doğum omuz distosisi ile ilişkilidir, ancak enstrüman yardımlı fetal iniş omuz sıkışma riskini artırıp artırmadığı veya omuz malpozisyonunun inişi engelleyip engellemediği ve yardımlı vajinal doğum sıklığının artmasına neden olup olmadığı açık değildir. Gözlemsel çalışmaların bir meta-analizi, vakum ve forseps doğumları için benzer bir omuz distosisi riski bildirdi (olasılık oranı 1,11, %95 CI 0,25-4,89; dört çalışma). Çalışmalar arasında geniş ölçüde tutarsız sonuçlar, klinik ortama bağlı olan vakum ve forsepsin kullanım seçiminin bir kısmını ve her enstrümanla operatör uzmanlığının başka bir faktör olabileceği bazı klinik ortamların daha yüksek omuz distosisi riski ile ilişkilendirildiğini açıklayabilir.

Obstetrik forseps ile M-cup vakum ekstraktörünün randomize denemesinin tek bir denemesi, vakum kullanımı ile omuz distosisi riskinin daha yüksek olduğunu bildirdi. Bazı gözlemsel verilerle desteklenen bu bulgunun, farklı traksiyon kuvvet vektörlerinin başa uygulanmasıyla açıklanabileceği hipotez edilmiştir, öyle ki vakum enstrümanı forsepse göre anterior omuzun sakral promontorium üzerine girmesi ve posterior omuzun sakral promontorium üzerinde kalması daha olasıdır.

Yüksek doğum ağırlığı önemli bir karıştırıcıdır. Yukarıda tartışıldığı gibi, klasik bir çalışmada, doğum ağırlığı >4000 g, uzamış ikinci evre ve orta pelvik yardımlı vajinal doğum kombinasyonu, sadece uzamış ikinci evre ve orta pelvik yardımlı vajinal doğumun mevcut olduğu yüzde 4,6 ile karşılaştırıldığında yüzde 21 omuz distosisi insidansı ile ilişkilendirildi.

RİSK AZALTMA STRATEJİLERİ

Omuz distosisi için çoğu risk faktörü değiştirilemez olsa da, bireyler gebelik öncesi kiloları, gestasyonel kilo alımları ve glukoz seviyeleri (diyabetli hastalarda) üzerinde bir miktar kontrole sahiptir.

• Diyet ve yaşam tarzı müdahaleleri – Gebelik öncesi obeziteyi ve gestasyonel kilo alımını azaltan diyet ve yaşam tarzı müdahaleleri, gestasyonel yaş için büyük bebeklerin sıklığını ve dolayısıyla omuz distosisini azaltabilir. Diyet ve fiziksel aktivite temelli müdahalelerin ayrıca başka sağlık yararları vardır ve zararlı değildir.

Randomize çalışmaların bir meta-analizi, bu tür müdahalelerin olağan bakımla karşılaştırıldığında omuz distosisinin genel riskini yüzde 60 azalttığını (nispi risk 0,39, %95 CI 0,22-0,70; dört çalışma, n = 2317) bildirdi, ancak diyabetli hastalar analizden çıkarıldığında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.

• Gestasyonel diyabet tedavisi – ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü ve Ulusal Sağlık Enstitüleri, gestasyonel diyabet tedavisinin makrozomi riskini (RR 0,53, %95 CI 0,41-0,68) ve dolayısıyla omuz distosisini (RR 0,42, %95 CI 0,23-0,77) azaltabileceği sonucuna varmıştır.

Önceden var olan diyabetli hastalarda glisemi seviyesi makrozomi riskinde bir faktör olmasına rağmen, bu popülasyonda makrozomi ve omuz distosisi sıklığını önemli ölçüde azaltmak için iyi ancak katı olmayan glisemik kontrol yeterli olmayabilecek şekilde ek metabolik faktörler söz konusu görünmektedir. Bir çalışmada, ortalama kan şekeri seviyesinin diyabeti olmayan kişilerde karşılaştırılabilir makrozomi oranlarını elde etmek için hamile kişilerin ortalama kan şekeri seviyelerinden en az bir ila iki standart sapma aşağıda olması gerekiyordu.

YÜKSEK RİSKLİ GEBELİKLERDE DOĞUMUN PLANLANMASI

Pelvimetri ve fetal biyometrinin faydasızlığı

• Pelvimetri – Hemen hemen tüm omuz distosisi vakaları normal pelvik boyutlara sahip hastalarda meydana geldiğinden, görüntüleme çalışmaları (radyografi, bilgisayarlı tomografi, ultrason) ve klinik pelvimetri, nadir şiddetli fetal veya pelvik anormallik vakaları dışında artan risk altındaki hastaları belirlemek için yararlı değildir.

• Fetal biyometri – Belirgin anormal fetal biyometrinin klinik önemi vaka bazında yorumlanmalıdır, oysa hafif anormal biyometri doğum sonucunu çok iyi tahmin etmez. Diyabetli hastalarda fetüslerde öncelikle birkaç fetal biyometrik parametre (örn. abdominal ve biparietal çaplar arasındaki fark, göğüs çevresi, humerospinöz mesafe, yanaktan yanağa çapı, omuz genişliği) omuz distosisini tahmin etmek için kullanılmıştır. Bu yaklaşımın değeri büyük, prospektif çalışmalarda test edilmemiştir. Benzer şekilde, baş çevresi/karın çevresi oranları ve femur uzunluğu/karın çevresi oranları gibi anormal oranlar geç gestasyonda rutin olarak obstetrik ultrason raporlarına dahil edilebilir, ancak normal veya çoğu anormal oranlar omuz distosisini tahmin etmek veya dışlamak için yararlı değildir. Omuz distosisini tahmin etmek için çeşitli fetal biyometrik parametrelerin çalışmalarının sistematik bir incelemesinde, abdominal çap eksi biparietal çap ≥2,6 cm, abdominal çevre >90. persentil ve tahmini fetal ağırlık >4000 g'ın pozitif öngörü değerleri sadece yüzde 7 ila 11'di.

Paylaşılan karar verme — Doğumun planlanan yolu, ideal olarak omuz distosisi dahil olmak üzere doğum ve vajinal doğum risklerine ilişkin yönlendirici olmayan danışmanlıktan sonra klinisyen ve hasta tarafından verilen ortak bir karardır. Planlanan sezaryen doğum düşünülüyorsa, bu prosedürün riskleri de tartışılmalıdır.

Uzmanlar arasında, planlı sezaryen doğumun, uzun vadeli komplikasyonları azaltmak için bu potansiyel sonuçla sonuçlanma olasılığı en yüksek gebeliklerde uygun olduğu konusunda genel bir fikir birliği vardır. Bazı omuz distosileri ve bunlarla ilişkili komplikasyonlar önlenecek olsa da, neonatal yaralanmayla sonuçlananlar da dahil olmak üzere çoğu omuz distosisi vakası doğumdan önce tahmin edilemez, bu nedenle yukarıda tartışıldığı gibi önlenemezler.

Benzer şekilde, omuz distosisi riski çok düşük olduğunda, örneğin vajinal doğumu zor olmayan çok parözlü bir hastada, 39 haftalık gestasyonda spontan doğumda olan ve tahmini fetal ağırlığı 4000 g'ın altında olan hastada doğum denemesi lehine genel bir fikir birliği vardır.

Bununla birlikte, çoğu klinik ortam, omuz distosisi ile komplike gebeliklerin en az yüzde 50'sinde tanımlanabilir risk faktörü olmadığından ve çoğu risk faktörünün omuz distosisinden morbiditeyi zayıf bir şekilde öngördüğünden gri alanlara düşer. Yaklaşımımız aşağıdaki algoritmada özetlenmiştir ve aşağıda tartışılmaktadır.

Önceki omuz distosisi veya 4500 veya 5000 gramdan büyük tahmini ağırlığa sahip hastalar — Aşağıdaki üç klinik durumu omuz distosisi ve brakiyal pleksus yaralanması için özellikle yüksek risk olarak değerlendiriyoruz ve Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji (ACOG) ile uyumlu olarak. Bu üç senaryoda planlı sezaryen doğum, omuz distosisi ile ilişkili morbidite oluşumunu azaltması gerektiği için makuldür, ancak doğum şekli klinisyen ve iyi bilgilendirilmiş hasta arasında ortak bir karar olmalıdır.

• Önceki omuz distosisi, özellikle ciddi neonatal yaralanma ile – Omuz distosisi tahmini riski muhtemelen en az yüzde 10'dur. Mevcut gebelikteki nüks riskini etkileyebilecek faktörler arasında mevcut tahmini fetal ağırlık ve gestasyonel diyabet varlığı/yokluğu yer alır. Bu gebeliklerde doğum planlamasına rehberlik edecek prospektif çalışmalardan veri yoktur. Klinisyen, hastanın nüks riskini tahmin etmeli, bu tahmine yol açan faktörleri tartışmalı ve doğum yolu hakkında bir karar vermede katılımını sağlamalıdır.

• Diyabeti olmayan hastalarda tahmini fetal ağırlık >5000 g – Omuz distosisinin tahmini riski >yüzde 20'dir. İdeal olarak, tahmini fetal ağırlık doğumdan bir hafta içinde sonografik olarak belirlenen ağırlığa dayanır.

• Diyabetli hastalarda tahmini fetal ağırlık >4500 g – Omuz distosisinin tahmini riski yaklaşık yüzde 15'tir. İdeal olarak, tahmini fetal ağırlık doğumdan bir hafta içinde sonografik olarak belirlenen ağırlığa dayanır.

Fetal ağırlığa dayalı yaklaşımların sınırlamaları, fetal ağırlığı doğru bir şekilde tahmin etmedeki zorluktur (özellikle >4500 g olduğunda), çoğu yüksek doğum ağırlıklı yenidoğanın omuz distosisi deneyimlemeyeceği ve omuz distosisi meydana geldiğinde nispeten düşük omuz distosisi ile ilgili travma insidansıdır. Sonuç olarak, şüpheli yüksek doğum ağırlığı olan hastalar için profilaktik sezaryen doğum, muhtemelen hem normal ağırlıklı hem de yüksek doğum ağırlıklı yenidoğanların birçok gereksiz sezaryen doğumuyla sonuçlanacaktır.

Diyabetli hastalarda, kalıcı brakiyal pleksus yaralanmasının bir vakasını önlemek için >4500 g eşiğinde yapılması gereken 443 sezaryen doğumun gerekli olacağını tahmin eden bir karar analizi modeli, omuz distosisinin olumsuz sonuçları analizde dikkate alınmadı. Model, 4500 g eşiğinin diyabeti olmayan hastalarda çok daha az faydalı olduğunu buldu, çünkü kalıcı brakiyal pleksus yaralanmasını önlemek için 3695 sezaryen doğumun yapılması gerekecekti. Diyabeti olmayan hastalarda, sezaryen doğum için 5000 g eşiğinin, bu doğum ağırlığındaki yenidoğanlar için halihazırda yüzde 50 ila 60 olan toplam sezaryen doğum oranı üzerinde minimal etkiyle omuz distosilerinin en az yüzde 20'sini önleyeceği tahmin edildiğinden makuldür. Bu yaklaşım, omuz distosisinde kalıcı brakiyal pleksus yaralanması riskinin doğum ağırlığıyla ilişkili göründüğünden, en yüksek ciddi morbidite riski olan omuz distosilerini de önleyebilir.

Uzamış ikinci evre olan hastalar — Tahmini fetal ağırlıkları >4000 g ve <4500 g (diyabetik) veya <5000 g (diyabetik olmayan) olan ve doğum denemesi yapan hastalar, uzamış ikinci evreleri varsa ve operatif vajinal doğuma ihtiyaç duyarlarsa intrapartum omuz distosisi için yüksek risk altına girerler. Uzamış ikinci evre ve tahmini fetal ağırlık >4500 g olan gebeliklerde omuz distosisinden morbiditeyi önlemek için sezaryen doğum ilkesi de bu ortamda geçerlidir.

• Uzamış ikinci evre ve tahmini fetal ağırlık >4500 g olan gebeliklerde düşük pelvik veya çıkış yardımlı vajinal doğum yerine intrapartum sezaryen doğum sunmak makuldür.

• Tahmini ağırlığın >4000 g olduğu durumlarda orta pelvik yardımlı vajinal doğum yerine intrapartum sezaryen doğum sunmak makuldür.

• Diğer senaryolarda, yardımlı vajinal doğum fetal boyut ve pozisyon, geçmiş obstetrik öykü, maternal alışkanlıklar (örn. kısa boya karşı normal boy, obeziteye karşı normal vücut kitle indeksi) ve operatör deneyimi gibi faktörlere dayalı olarak vaka bazında düşünülebilir.

ACOG, uzamış ikinci evre ve omuz distosisi için diğer risk faktörleri olan hastalarda yardımlı vajinal doğum yapılıp yapılmayacağına karar verirken klinisyenlerin iyi muhakeme kullanması gerektiğini belirtmiştir. Belirli risk faktörlerinin kombinasyonuna bağlı olarak yardımlı vajinal doğumun seçilmiş hastalarda makul olabileceğini belirtmektedirler.

Yakın makrozomisi olan hastalar — Makrozomi yakın göründüğünde, devam eden fetal büyümenin potansiyel olumsuz sonuçlarını önlemek amacıyla doğumun indüksiyonu önerilmiştir. Ultrasonla tahmin edilen fetal ağırlığın sınırlamaları, bir olumsuz sonucu önlemek için yapılması gereken indüksiyon sayısının belirsizliği ve indüksiyonun eksikliği ve bu yaklaşımın etkinliğini belirlemek için kanıtların olmaması konusunda mantıksal endişeler ortaya çıkmıştır.

Yaklaşımımız aşağıda açıklanmıştır.

Diyabeti olmayan hastalar — Diyabeti olmayan ve tahmini fetal ağırlığı 4000 ile 5000 g arasında olan 39 haftalık gestasyondaki hastalara doğum indüksiyonu sunmanın makul olduğuna inanıyoruz, ancak indüksiyonun yararını gösteren sınırlı veriler göz önüne alındığında bekleme yönetimi de makuldür. 39 haftada indüksiyon ile omuz distosisi ve sekellerdeki potansiyel azalma, 37 veya 38 haftada indüksiyondan daha az olabilir, ancak 37 veya 38 haftada indüksiyonla hiperbilirubinemi ve solunum problemleri gibi yaygın neonatal morbiditeler muhtemelen daha yüksek olacaktır. Bu yaklaşım, şüpheli makrozomi için 39+0 haftadan önce doğum indüksiyonunu, omuz distosisi riskini azaltmanın faydalarının erken doğumun zararlarını aştığına dair yetersiz kanıt nedeniyle cesaretlendirmeyen ACOG ile tutarlıdır.

• 37 ila 40 haftalık gestasyonda şüpheli makrozomi için doğum indüksiyonu ve bekleme yönetimi karşılaştıran 2023 meta-analizi (dört randomize çalışma, n = 1190 öncelikle diyabetik olmayan hastalar [tek başına beslenme tedavisi ile tedavi edilen bazı hastalar dahil edildi]), indüksiyon:

• Neonatal kırık riskini azalttı (1000'de 4'e karşı 20, nispi risk 0,20, %95 CI 0,05-0,79) • Omuz distosisi riskini azalttı (1000'de 41'e karşı 68, RR 0,60, %95 CI 0,37-0,98)

Kırık başına önlenen indüksiyon sayısı 60'tı. Çalışmalardaki tek iki brakiyal pleksus yaralanması bekleme yönetimi grubundaydı, ancak çalışmalardaki hasta sayısı bu farkın klinik olarak anlamlı olup olmadığını belirlemek için çok küçüktü ve güven yetersizdi. Yazarlar ayrıca şüpheli makrozomi için doğum indüksiyonu politikasının term sezaryen doğum oranını önemli ölçüde etkilemediğini (RR 0,91, %95 CI 0,76-1,09) veya yardımlı vajinal doğumu (RR 0,86, %95 CI 0,65-1,13) not ettiler, ancak üçüncü ve dördüncü derece anal sfinkter yırtıklarının daha yüksek riski eğilimi önerdi (RR 3,03, %95 CI 0,62-14,92). Çalışmalar personel veya hastalara körlenemese de, yanlılık riski düşük kabul edildi.

İndüksiyon lehine güçlü bir öneri önlemek için mevcut verilerin birkaç sınırlaması vardır. Örneğin, şüpheli makrozomi olan gebeliklerde şüpheli makrozomi tanımı çalışmalar arasında değişiyordu: fetal ağırlığın, ultrason muayenesi ile tahmin edildiğinde, 4000 g ile 4500 g arasında veya 4000 g ile 4750 g arasında olduğu zaman, üçüncü çalışma dahil edilme zamanında tahmini fetal ağırlığın 97. persentilden fazla olan gebelikler ve dördüncü çalışma tahmini fetal ağırlığın 95. persentilden fazla olan gebelikler dahil edildi. Ek olarak, indüksiyon 37 ila 40 haftada gerçekleştirildi; bu nedenle, 39 haftada indüksiyonun (solunum problemleri riskini en aza indirmek için tercih edilen minimum yaş) hala etkili olup olmadığı bilinmemektedir.

• Gestasyonda 38+0 ila 38+4 haftada büyük olduğundan şüşhelenen fetüslerde omuz distosisini önlemek için doğum indüksiyonunu değerlendiren sonraki bir randomize çalışma, standart bakımla karşılaştırıldığında doğum indüksiyonu değerlendirdi (LGA) 35+0 ile 38+0 hafta arasında sonografik olarak tahmin edilen fetal ağırlık >90. özelleştirilmiş persentile dayalı. Standart bakım hastaneler arasında değişmekle birlikte, klinik olarak belirtilmedikçe 39+4 haftalık gestasyondan önce doğum indüksiyonu hastalar arasında cesaretlendirilmedi.

Kullanıcının tercihlerine göre profesyonel tıbbi bilgiler içeren bir makaleyi tercüme etmeye devam ediyorum.

bu gruba rastgele atanmıştır. Tahmin edilen ağırlık persentili, maternal boy, ağırlık, parite ve etnik kökene göre özelleştirilmiş yazılımdan elde edilmiştir. Ana bulgular, standart bakımla karşılaştırıldığında:

Çalışmanın bir sınırlaması, standart bakım grubunun erken beklenen doğumların yüksek oranına sahip olmasıydı (hastaların yüzde 24,6'sı 38+4 haftalık gestasyonda veya öncesinde indüklendi veya doğurdu veya planlı sezaryen doğuma sahipti), bu da gestasyonel yaşta doğumda planlanan gruplar arası farklılıkları 6 gün ve 164 g'a sırasıyla azalttı. Protokol başına analizde, indüksiyon omuz distosisini azalttı (yüzde 2,3'e karşı 3,7; RR 0,62, %95 CI 0,41-0,92) standart bakımla karşılaştırıldığında. Gestasyonel yaş ve doğum ağırlığında gruplar arası farklar sırasıyla 8 gün ve 213 g'dı.

LGA özelleştirilmiş fetal büyüme çizelgelerine dayalı olarak belirlendiğinden, omuz distosisi riski olan fetüsü tanımlamak için farklı fetal büyüme çizelgeleri veya kesme noktaları kullanıldığında bu bulguların genelleştirilemeyebileceği de önemlidir. Ayrıca, her grupta bebeklerin sadece yaklaşık yüzde 40'ının doğum ağırlığı >90. persentil olduğunu belirtmek önemlidir. Erken dönem indüksiyon için şüpheli fetal makrozomi çalışmalarının daha fazla denemelerine, tahmini fetal ağırlığı iyileştirmek için optimum gestasyonel yaş ve tahmini fetal ağırlığı belirlemek için ihtiyaç vardır.

Diyabetli hastalar — Önceden var olan diyabetli hastalarda, doğumun zamanlaması öncelikle tek başına omuz distosisi endişelerinden ziyade hastalıkla ilişkili maternal ve perinatal risklerle belirlenir. Bu gebeliklerin zamanlaması ayrı olarak gözden geçirilir.

Gestasyonel diyabetli ve 39 haftalık gestasyonda tahmini fetal ağırlığı 4000 ile 4500 g arasında olan hastalarda indüksiyon risklerini ve yararlarını tartışıyoruz. Bu gibi durumlarda, bu konunun yazarı, maternal doğum indüksiyonu riskleri ve solunum sıkıntısı neonatal riskleri ve neonatal yoğun bakım ünitesine kabul risklerinin küçük olduğuna ve aşağıda açıklanan iki çalışmanın sonuçlarına dayanarak omuz distosisinde bir azalmanın potansiyel yararı ile dengelendiğine inanmaktadır. Tahmini fetal ağırlığın 4000 ila 4500 g aralığında olup olmadığı dahil olmak üzere ortak karar verme sırasında dikkate alınacak belirli hasta faktörleri; hamilelik boyunca glisemik kontrol (kötü kontrol, diyabetik bir annenin yenidoğanının alışkanlığı ile ilişkilidir); önceki doğum, doğum ağırlığı ve vajinal doğum öyküsü (örneğin, hasta komplikasyonsuz büyük bebeklerin vajinal doğumlarını yapmış mı?); ve boy, kilo ve pelvis yeterliliği dahil olmak üzere maternal alışkanlıklar (örneğin, boy <160 cm, obezite ve/veya klinik olarak küçük bir pelvis distosi olasılığını artırır).

Gestasyonel diabetes mellituslu (n = 200) gebeliklerde indüksiyon ve bekleme yönetiminin tek randomize çalışmasında, indüksiyon yaklaşık 39 haftada doğum ağırlığı ≥4000 g (15/100'e karşı 27/100) ve doğum ağırlığı ≥4500 g (0/100'e karşı 2/100) ile daha az bebek ve daha az omuz distosisi (0/100'e karşı 3/100 [tümü travmatik yaralanma olmadan hafif]) ile sonuçlandı. İndüksiyon, sezaryen doğum, aktif müdahale (indüksiyon, planlı sezaryen doğum) veya indüksiyon için optimal gestasyonel yaş ile ilgili net sonuçlar çıkarmak için çalışma tasarımlarının heterojenliği ile bekleme yönetimine kıyasla makrozomi ve ilgili komplikasyonların azalmış oranları ile ilişkilendirildiğini bulan bu çalışma ve dört gözlemsel çalışma dahil olmak üzere sistematik bir inceleme bulundu.

Geç dönem veya postterm gebeliği olan hastalar — 41 haftalık gestasyonda doğum indüksiyonu, perinatal mortaliteyi azaltmanın birincil amacı ile yaygın bir obstetrik müdahaledir.

41 haftalık gestasyonda doğum indüksiyonu ile bekleme yönetimi karşılaştıran randomize çalışmaların bir meta-analizi, indüksiyonun doğum ağırlığı >4000 g olan yenidoğanların doğumunu azalttığını buldu. Analizde omuz distosisi üzerindeki etki tanımlanmadı, ancak dahil edilen çalışmalardan biri indüksiyonun daha düşük bir omuz distosisi oranı ile sonuçlandığını bildirdi (yüzde 0,3'e karşı yüzde 2,3).

TOPLUM KILAVUZU BAĞLANTILARI

Seçilmiş ülkeler ve dünya çapındaki bölgelerden toplum ve hükümet destekli kılavuzlara bağlantılar ayrı olarak sağlanır.

HASTALAR İÇİN BİLGİ

UpToDate, "Temel Bilgiler" ve "Temel Bilgilerin Ötesinde" olmak üzere iki tür hasta eğitim materyali sunar. Temel Bilgiler hasta eğitim parçaları, 5. ila 6. sınıf okuma düzeyinde sade bir dille yazılmıştır ve bir hastanın belirli bir durum hakkında sahip olabileceği dört veya beş temel soruyu yanıtlar. Bu makaleler, genel bir bakış isteyen ve kısa, okunması kolay materyalleri tercih eden hastalar için en iyisidir. Temel Bilgilerin Ötesinde hasta eğitim parçaları daha uzun, daha karmaşık ve daha ayrıntılıdır. Bu makaleler 10. ila 12. sınıf okuma düzeyinde yazılmıştır ve derinlemesine bilgi isteyen ve bazı tıbbi jargonlarla rahat olan hastalar için en iyisidir.

İşte bu konuyla ilgili hasta eğitim makaleleri. Bu konuları hastalarınıza yazdırmanızı veya e-posta ile göndermenizi teşvik ediyoruz. (Ayrıca "hasta bilgileri" ve ilgi anahtar kelime(ler)ini arayarak çeşitli konularda hasta eğitim makalelerini bulabilirsiniz.)

• Temel konular

ÖZET VE ÖNERİLER

• Tanı – Vajinal doğum, fetal başın doğumundan sonra, fetal omuzların çıkarılmasını sağlamak için nazik yönlendirmenin ötesinde ek obstetrik manevralar gerektiğinde omuz distosisi ile komplike hale gelir. Omuz distosisi, yaşamı tehdit eden bebek yaralanmalarına ve daha az ciddi anne yaralanmalarına neden olabileceği için obstetrik bir acil durumdur.

• Patogenez – Diyabetli annelerin yenidoğanları, diyabeti olmayan annelerin yenidoğanlarına göre daha yüksek doğum ağırlıklarına ve diyabeti olmayan annelerin yenidoğanlarına göre daha yüksek göğüs-baş ve omuz-baş oranına sahip olduklarından omuz distosisi riski artmıştır.

• Risk faktörleri/tahmin

• Omuz distosisinin oluşumu, antenatal risk faktörleri, doğum anormallikleri veya pelvimetri/fetal biyometri ile doğru bir şekilde tahmin edilemez. Omuz distosisi ile komplike olan gebeliklerin en az yüzde 50'sinde tanımlanabilir risk faktörü yoktur. Omuz distosisi doğru bir şekilde tahmin edilemediğinden veya önlenemediğinden, tüm obstetrik sağlayıcılar fetüsü zamanında, minimal maternal ve fetal travma ile doğurmak için düzenli bir manevra dizisinden geçerek omuz distosisini tanıyabilmeli ve uygun şekilde yönlendirebilmelidir.

• Yüksek doğum ağırlığı, omuz distosisi için önemli bir risk faktörüdür ve doğumdan önce doğru bir şekilde teşhis edilmesi zordur. Doğum ağırlığı arttıkça omuz distosisi insidansı artar. Ancak, vakaların yüzde 50'si <4000 g yenidoğanlarda meydana gelir.

• Şüpheli yüksek doğum ağırlığı, doğum anormallikleri ve yardımlı vajinal doğumun kombinasyonu, omuz distosisi için özellikle yüksek bir riske sahiptir: bir raporda yüzde 21.

• Tekrarlayan omuz distosisi insidansı, genel obstetrik popülasyonda <yüzde 1 insidansla karşılaştırıldığında yüzde 1 ila 25 arasında değişir.

• Omuz distosisi riskini azaltmak için sezaryen doğum adayları

• Aşağıdaki klinik ortamlarda planlı sezaryen doğum öneriyoruz:

- Diyabeti olmayan hastalarda tahmini fetal ağırlık >5000 g veya diyabetli hastalarda >4500 g.


- Önceki omuz distosisi, özellikle ciddi bir neonatal yaralanma ile.


• Uzamış ikinci evre ve tahmini fetal ağırlık >4500 g olan gebeliklerde düşük pelvik yardımlı vajinal doğum yerine intrapartum sezaryen doğum öneriyoruz.

• Tahmini ağırlığın >4000 g olduğu durumlarda orta pelvik yardımlı vajinal doğum yerine intrapartum sezaryen doğum öneriyoruz.

• Diğer senaryolarda, yardımlı vajinal doğum fetal boyut ve pozisyon, geçmiş obstetrik öykü, maternal alışkanlıklar ve operatör uzmanlığı gibi faktörlere dayalı olarak vaka bazında düşünülebilir.

• İndüksiyon adayları

• Diyabet yok – Diyabeti olmayan ve 39 haftalık gestasyonda tahmini fetal ağırlığı 4000 ile 5000 g arasında olan hastalarda indüksiyon öneriyoruz (Derece 2C), ancak bekleme yönetimi de makuldür. 39 haftada indüksiyon ile omuz distosisi ve sekellerdeki potansiyel azalma, 37 veya 38 haftada indüksiyondan daha az olabilir, ancak 37 veya 38 haftada indüksiyonla hiperbilirubinemi ve solunum problemleri gibi yaygın neonatal morbiditeler muhtemelen daha yüksek olacaktır.

• Gestasyonel diyabet – Gestasyonel diyabetli ve 39 haftalık gestasyonda tahmini fetal ağırlığı 4000 ile 4500 g arasında olan hastalarda indüksiyon risklerini ve yararlarını tartışıyoruz. Doğum indüksiyonunun maternal riskleri ve solunum sıkıntısı ve neonatal yoğun bakım ünitesine kabulün neonatal risklerinin küçük olduğuna ve omuz distosisinde bir azalmanın yararı ile dengelendiğine inanıyoruz. Tahmini fetal ağırlığın 4000 ila 4500 g aralığında olup olmadığı dahil olmak üzere ortak karar verme sırasında dikkate alınacak belirli hasta faktörleri; hamilelik boyunca glisemik kontrol; önceki doğum, doğum ağırlığı ve vajinal doğum öyküsü; ve boy, kilo ve pelvis yeterliliği dahil olmak üzere maternal alışkanlıklar.

• Önceden var olan diyabet – Önceden var olan diyabetli hastalarda, doğumun zamanlaması öncelikle tek başına omuz distosisi endişelerinden ziyade hastalıkla ilişkili maternal ve perinatal risklerle belirlenir.